Mở khí quản thiết lập và cách tiếp cận truyền cảm hứng ở bệnh nhân covid19

Mở khí quản thiết lập và cách tiếp cận truyền cảm hứng ở bệnh nhân covid19

Nếu quyết định tiến hành phẫu thuật mở khí quản, cần cân nhắc cẩn thận về việc bố trí thích hợp (giường so với phòng mổ [OR]) và cách tiếp cận (mở so với qua da) để giảm thiểu tiếp xúc với nhà cung cấp. Không có dữ liệu hiện tại điều tra xem một trong hai biến này tác động như thế nào đến nguy cơ lây truyền COVID-19 cho nhân viên y tế. Tuy nhiên, có một số phát hiện quan trọng có thể giúp hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng khi quyết định địa điểm và cách thức thực hiện mở khí quản.

Lợi ích của việc mở khí quản tại giường bao gồm tránh tiếp xúc với các nhân viên y tế bổ sung trong quá trình chuyển đến OR, hợp nhất các nhóm mà không cần cả đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và nhóm OR, và sử dụng một máy thở duy nhất. Ngoài ra, mở khí quản tại giường có thể hạn chế thời gian tiếp xúc với virus tiềm ẩn bằng cách giảm thời gian thủ thuật và bảo tồn hiệu quả hơn các nguồn lực gây sợ hãi khi so sánh với mở khí quản trong OR. Thủ thuật mở khí quản qua da cạnh giường đã được chứng minh là thực hiện nhanh hơn trung bình (10–20 phút) so với phẫu thuật mở khí quản được thực hiện trong OR và với chi phí giảm đáng kể,  điều này có thể phản ánh việc giảm sử dụng các nguồn lực như PPE và nhân sự. Tuy nhiên, lợi ích về tiết kiệm thời gian và nguồn lực của việc mở khí quản qua da trở nên ít rõ ràng hơn khi phẫu thuật mở khí quản cũng được thực hiện tại giường bệnh,  cho thấy rằng thời gian và nguồn lực tiết kiệm được nhiều khả năng phản ánh việc thiết lập quy trình hơn là phương pháp tiếp cận. .

Có một nguy cơ chính đáng đối với việc tăng phơi nhiễm vi rút trong màng cứng qua dịch tiết và các hạt khí dung khi phẫu thuật mở khí quản được thực hiện qua da vì kỹ thuật này đòi hỏi thao tác bổ sung đường thở với nhiều lần giãn, lặp đi lặp lại. Mặc dù đây là một cân nhắc hợp lý cần được tính đến, nhưng hiện tại không có tài liệu nào được xuất bản để xác lập tuyên bố này.

Về việc sử dụng nội soi phế quản trong phương pháp tiếp cận qua da, cần cân nhắc về tác động của nó đối với nguy cơ lây nhiễm cho người cung cấp dịch vụ. Đánh giá qua nội soi phế quản trong quá trình mở khí quản qua da có thể làm tăng hình ảnh trong những thời điểm quan trọng, điều này có thể giúp tránh các biến chứng lớn như thủng thành sau khí quản hoặc tạo lòng mạch giả.  Tuy nhiên, việc sử dụng nội soi phế quản cần có sự hiện diện của bác sĩ lâm sàng thứ hai và việc sử dụng nó thực sự có thể kéo dài thời gian của các trường hợp không biến chứng bằng cách thêm các bước không cần thiết.  Nếu bác sĩ tiến hành thủ thuật cảm thấy thoải mái hơn khi thực hiện mở khí quản qua da với sự hỗ trợ của đánh giá qua nội soi phế quản, một số biện pháp phòng ngừa nhất định có thể làm giảm nguy cơ phơi nhiễm vi rút. Cần tạm ngừng thông khí trong khi ống nội soi ở trong đường thở để tránh hiện tượng thổi ngược qua cổng nội soi phế quản. Thông thường, nhu cầu hình dung chỉ thực sự cần thiết trong quá trình đặt kim rỗng để đặt dây hướng dẫn; do đó, chỉ sử dụng nội soi phế quản một cách hợp lý vào những thời điểm quan trọng trong quy trình có thể làm giảm phơi nhiễm vi rút. Trong bối cảnh tỷ lệ biến chứng thấp có hoặc không có đánh giá qua nội soi phế quản,  Nguồn lực bổ sung và thời gian phơi nhiễm vi rút kéo dài với số lượng nhân viên y tế ngày càng tăng được đánh giá qua nội soi phế quản có thể không xứng đáng với lợi ích của việc tăng cường hình dung.

Một yếu tố quan trọng khác cần được xem xét là khả năng áp suất âm của các phòng trong ICU và OR vì các biện pháp phòng ngừa áp suất âm đã được báo cáo trong nhiều ca cắt khí quản thành công mà không lây truyền vi rút cho nhân viên y tế trong đợt dịch SARS.  Mặc dù về mặt kỹ thuật, người ta khuyến nghị sử dụng phòng áp suất âm để thực hiện thủ thuật tại giường bệnh, nhưng điều này có thể ít áp dụng hơn trong các thiết bị COVID-19 kín.

Từ quan điểm kết quả của bệnh nhân, nhiều nghiên cứu đã chứng minh không có sự khác biệt giữa mở khí quản và mở khí quản qua da ở cả tỷ lệ tử vong quanh màng cứng hoặc tổng thể.  Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong đối với phẫu thuật mở khí quản thấp hơn khi thực hiện trong OR so với qua da tại giường.  Quan trọng là, những phát hiện này cho thấy rằng phẫu thuật mở khí quản tại giường bệnh có thể được thực hiện ít nhất là an toàn hoặc có thể an toàn hơn so với phương pháp OR.

Với thông tin này, chúng tôi khuyên bạn nên xem xét kỹ lưỡng việc mở khí quản tại giường. Mở khí quản hoặc mở khí quản qua da - lý tưởng là không cần hỗ trợ nội soi phế quản - có thể được sử dụng dựa trên sự thoải mái của người cung cấp dịch vụ, mặc dù cần tính đến việc gia tăng mức độ phơi nhiễm vi-rút hợp lý với thao tác bổ sung đường thở khi sử dụng phương pháp qua da. Quyết định này nên được giải thích sau khi thảo luận đa ngành và xác định nhu cầu dứt điểm về phẫu thuật mở khí quản.

CÂN NHẮC KỸ THUẬT

Các báo cáo trường hợp được công bố trước đây và quy trình phẫu thuật mo khi quan ở bệnh nhân SARS chia sẻ một số cân nhắc đối với bác sĩ lâm sàng hiện nay. Ngoài các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và giọt tiêu chuẩn, nhân viên phẫu thuật còn sử dụng nhiều PPE nâng cao (ví dụ, mặt nạ thở tích cực chạy bằng khí hoặc Stryker T4 (Stryker Instruments, Kalamazoo, MI) ngoài các biện pháp phòng ngừa giọt với mặt nạ N95) với việc loại bỏ được tiêu chuẩn hóa, thường được giám sát .  Các phòng áp suất âm được sử dụng khi có thể, bên cạnh giường bệnh hoặc trong các phòng OR chuyên dụng. Nhân sự đã được chọn cho kinh nghiệm của họ; phối hợp rộng rãi đã được thực hiện để giảm thiểu số lượng nhân sự và thời gian thủ tục và tránh gây xao nhãng hoặc những phức tạp không lường trước được.  Đảm bảo đủ ánh sáng trong quá trình thủ thuật tại giường với đèn HOẶC đứng hoặc đèn pha. Cần lưu ý rằng các giới hạn về không gian hoặc PPE có thể hạn chế các tiện nghi bổ sung này.

Cân nhắc gây mê là điều quan trọng hàng đầu. Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh, nói trước thông khí bằng mặt nạ túi và đặt nội khí quản bởi bác sĩ gây mê có kinh nghiệm là các bước có thể được thực hiện để giảm nguy cơ lây truyền vi rút trong quá trình đặt nội khí quản ban đầu tại ICU hoặc khoa cấp cứu. Nếu việc mở khí quản được coi là cần thiết về mặt y tế, thì cũng nên gây mê tĩnh mạch toàn bộ vì các chỉ định bao gồm gây mê được cung cấp bên ngoài OR và nhu cầu hạn chế co thắt thanh quản với cơn ho sau đó khi xuất hiện.  Cả hai chỉ định này đều có thể áp dụng cho việc mở khí quản trong bối cảnh thủ thuật ICU tại giường và giảm các chất tồn tại qua đường khí dung khi xuất hiện, tương ứng. Vì vậy, dùng thuốc dự phòng chất khử cực thần kinh cơ như rocuronium đều đặn và ngay trước khi rạch mở khí quản giúp giảm nguy cơ ho.  Cuối cùng, các chống chỉ định tương đối đối với mở khí quản qua da theo quan điểm gây mê bao gồm áp lực cuối thở ra dương tính (PEEP)> 18 cm, áp lực đường thở> 45 cm và FiO ₂ > 80%.

Ngoài việc sử dụng các phác đồ điều trị SARS, một số tổ chức tai mũi họng chuyên nghiệp đã đưa ra khuyến cáo về việc mở khí quản an toàn ở bệnh nhân COVID-19. Ví dụ về các biện pháp phòng ngừa cụ thể đối với phau thuat mo khi quan được thực hiện ở những bệnh nhân dương tính với COVID-19 ở Vương quốc Anh bao gồm tránh thở oxy dòng chảy cao do xu hướng làm tăng quá trình phun khí dung của vi rút, sử dụng ống mở khí quản không gây mê, tạm dừng thông khí trong thời gian cửa sổ của cuộc phẫu thuật và trong khi đặt ống, tránh ngắt kết nối mạch càng nhiều càng tốt và sử dụng thiết bị trao đổi nhiệt và ẩm đã được chứng nhận nếu cần ngắt kết nối.

PHẦN KẾT LUẬN

Do mức độ nghiêm trọng và kết quả lâm sàng không chắc chắn của bệnh nhân COVID-19, ngoài việc tăng nguy cơ lây truyền cho các bác sĩ lâm sàng trong quá trình tạo khí dung, nên cân nhắc cẩn thận trước khi thực hiện mở khí quản. Nếu quyết định tiến hành phẫu thuật mở khí quản, chúng tôi khuyến nghị phương pháp tiếp cận tại giường để giảm phơi nhiễm bổ sung trên đường đến OR và giảm thiểu số lượng nhân viên và thời gian thủ tục để cố gắng hạn chế phơi nhiễm vi rút. Kết quả của các phương pháp tiếp cận qua da và mở đã được chứng minh là có thể so sánh được. Nội soi khí quản cạnh giường có thể được thực hiện bằng cách tiếp cận mở hoặc qua da; quyết định là tùy thuộc vào quyết định và sự thoải mái của bác sĩ lâm sàng thực hiện. ống Mở khí quản qua da về mặt lý thuyết có nguy cơ gia tăng tiếp xúc với dịch tiết của virus và các hạt khí dung do thao tác thêm đường thở với sự giãn nở lặp đi lặp lại. Nên hạn chế sử dụng nội soi phế quản với phương pháp tiếp cận qua da để giảm phơi nhiễm vi rút. Lập kế hoạch trước thủ thuật kỹ lưỡng, sử dụng nhân viên có kinh nghiệm, PPE nâng cao (nếu có) và phương pháp gây mê chu đáo là công cụ để tối đa hóa kết quả tích cực của bệnh nhân trong khi bảo vệ thành công sự an toàn của nhân viên y tế

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn