Mở khí quản: từ đặt đến cắt bỏ khí quản

Mở khí quản: từ đặt đến cắt bỏ khí quản

trừu tượng

Cắt khí quản là một thủ thuật phẫu thuật phổ biến, và ngày càng được thực hiện trong phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) thay vì phòng phẫu thuật. Kiến thức về thủ tục là cần thiết và do đó được trình bày trong bài đánh giá này. Chúng tôi cũng xem xét một số nghiên cứu chất lượng cao so sánh giữa phẫu thuật mở khí quản giãn qua da và phẫu thuật mở. Phương pháp qua da có tính an toàn tương đương, nếu không muốn nói là vượt trội và chi phí thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật mở; do đó phương pháp qua da ngày càng được lựa chọn nhiều hơn. Các nghiên cứu so sánh mở khí quản sớm và muộn cho thấy những lợi ích về bệnh tật bao gồm ít viêm phổi bệnh viện hơn, thở máy ngắn hơn và thời gian lưu lại ICU ngắn hơn. Tuy nhiên, chúng tôi thảo luận về những câu hỏi vẫn còn liên quan đến thời gian tối ưu của phẫu thuật mở khí quản.

Các báo cáo về phẫu thuật bảo vệ đường thở có từ thời cổ đại. Tuy nhiên, Chevalier Jackson được ghi nhận với mô tả phẫu thuật mở (OS) rõ ràng đầu tiên vào năm 1909, và Ciaglia được ghi nhận với phẫu thuật mở khí quản giãn qua da đầu tiên (PDT) vào năm 1985. Một quy trình trước đây yêu cầu phòng mổ (OR) là hiện nay thường được thực hiện trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).  Kiến thức về mở khí quản do đó vẫn rất quan trọng đối với phẫu thuật viên; tuy nhiên, điều quan trọng không kém đối với những người chịu trách nhiệm chăm sóc bệnh nhân trong ICU.

Tổng quan này sẽ tập trung vào việc mở khí quản như một thủ thuật không khẩn cấp cho những bệnh nhân ICU ổn định đang thở máy. Chúng tôi phác thảo các kỹ thuật chèn, xem xét tài liệu so sánh giữa kỹ thuật OS và PDT và khám phá thời điểm chèn tối ưu. Chúng tôi cũng tóm tắt các biến chứng tiềm ẩn và phương pháp điều trị, cũng như các loại ống và cách xử trí tối ưu. Cuối cùng, chúng tôi thảo luận khi nào có thể xem xét việc loại bỏ (tức là decannulation). Đánh giá của chúng tôi dựa trên việc tìm kiếm cơ sở dữ liệu MEDLINE sử dụng thuật ngữ MeSH “mở khí quản” hoặc “phẫu thuật mở khí quản qua da” từ năm 1999 đến năm 2007 và các tài liệu tham khảo bổ sung được thu thập từ danh mục của các bài báo này.

Ghi chú về thủ tục

Cả OS và PDT đều yêu cầu gây mê, giảm đau, định vị và chuẩn bị vô trùng tương tự nhau. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa với một nẹp đặt ngang sau vai để mở rộng cổ và tiếp xúc tối ưu (trừ khi bệnh nhân yêu cầu các biện pháp phòng ngừa cột sống cổ). Đầu giường thường được nâng cao 15 ° -20 ° để làm giảm căng máu tĩnh mạch. Thuốc kháng sinh trước thủ thuật thường không được đưa ra.

Kỹ thuật mổ hở

Một đường rạch da dọc hoặc ngang 2-3 cm được thực hiện ở giữa rãnh xương ức và sụn tuyến giáp (mức gần đúng của vòng khí quản thứ hai). Sau khi phân chia da và các mảng nền bên dưới, việc bóc tách cùn được tiếp tục theo chiều dọc. Tách các cơ dây đeo (ví dụ, tuyến giáp, sternohyoid) và co rút bên sẽ làm lộ khí quản và eo đất bên trên tuyến giáp. Eo đất có thể được huy động và rút lại một cách vượt trội hoặc bị chia cắt. Về cơ bản, các mạch máu gần đó có thể bị chảy máu, và quá trình cầm máu có thể đạt được bằng cách đốt điện hoặc thắt nút khâu. Màng trước khí quản và mô xơ được làm sạch một cách thẳng thừng và có thể hình dung được các vòng trước khí quản thứ hai đến thứ năm. Một cái móc uốn cong có thể cung cấp lực kéo lên trên khí quản, do đó cải thiện khả năng tiếp xúc. Chỉ khâu giữ khí quản bên ở vòng khí quản thứ ba hoặc thứ tư có thể cung cấp lực kéo và sự ổn định bên và giúp xác định lỗ thoát.

Khi quá trình cầm máu và tiếp xúc được tối ưu hóa, khí quản sẽ được mở theo chiều dọc hoặc chiều ngang bằng dao mổ (hiện nay chống chỉ định đốt điện - xem phần biến chứng). Có thể tạo một vạt thành khí quản từ xa (vạt Bjork) hoặc cắt bỏ một phần của thành trước khí quản. Cực rút trong khí quản duy trì sự thông thoáng, và ống nội khí quản được rút ra dưới tầm nhìn trực tiếp. Một ống thông hút được đặt vào đường thở mở có thể được sử dụng như một hướng dẫn cho việc đặt ống mở khí quản. Vị trí chính xác được xác nhận bằng hình ảnh trực tiếp, CO ₂ cuối thủy triều , dễ thông gió và độ bão hòa oxy đầy đủ. soi phế quản video linh hoạt cung cấp xác nhận bổ sung và giúp thông phế quản.

Kỹ thuật giãn da qua da

Một số kỹ thuật độc quyền tồn tại, nhưng tất cả đều sử dụng kỹ thuật Seldinger đã được sửa đổi. soi phế quản đồng thời bổ sung thêm “chế độ xem khí quản” giúp định vị lại ống nội khí quản (ETT) phía trên vết mổ và giúp hình dung vị trí đặt kim và sự giãn nở sau đó của khí quản. Nội soi phế quản cũng có thể làm giảm tổn thương thành sau khí quản, xác nhận vị trí đặt ống và giúp vệ sinh đường thở. Do đó nó được khuyến khích mạnh mẽ.

Sờ được sờ nắn và rạch da ngang 2 cm ở mức vòng khí quản thứ hai. Sau đó, tiến hành bóc tách thẳng đứng bằng cách chọc thủng khí quản bằng kim tìm kiếm 22 cữ, tiếp theo là kim 14 cữ liền kề được nối với một ống tiêm chứa đầy nước muối. Chọc hút bong bóng gợi ý chọc dò khí quản thích hợp. Điều này dẫn đến việc cắm dây hướng dẫn sau đó là rút kim.

Sự khác biệt tinh tế bây giờ phân biệt các cách tạo ra một lỗ khí. Kỹ thuật Ciaglia sử dụng các chất làm giãn khí quản tuần tự (Cook Critical Care Inc.) trên bảng hướng dẫn. Các biến thể của điều này bao gồm bộ dụng cụ giới thiệu ống mở khí quản qua da Per-fit (Smiths Medical) và Percu-Twist (Meteko Instrument). Ngoài ra, kỹ thuật Blue Rhino (Cook Critical Care Inc.) sử dụng một dụng cụ pha loãng hình côn lớn duy nhất. Kỹ thuật kẹp giãn dây hướng dẫn Portex Griggs (Smiths Medical) sử dụng kẹp giãn nở trên dây hướng dẫn. Kỹ thuật cắt thanh quản Fantoni (Mallinckrodt) yêu cầu luồn dây ngược dòng song song với ETT. Sau đó ống được gắn vào dây. Bằng cách kéo dây và sử dụng áp lực kỹ thuật số, ống được đưa vào bằng miệng và đặt qua thành trước khí quản. Bất kể kỹ thuật nào, dữ liệu quan sát gần đây cho thấy chụp X quang thường quy có năng suất thấp và hiếm khi thay đổi cách xử trí.

Nong khí quản qua da so với phẫu thuật

Freeman và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp của 5 nghiên cứu nhỏ có đối chứng so sánh giữa mo khi quan OS và Ciaglia PDT. Phân tích gộp 236 bệnh nhân ICU cho thấy không có sự khác biệt thống kê về các biến chứng tổng thể. Tuy nhiên, PDT có liên quan đến ít chảy máu sau phẫu thuật và nhiễm trùng khí quản, mặc dù định nghĩa về nhiễm trùng là khác nhau. Ngoài ra, PDT nhanh hơn OS 9,8 phút. Freeman kết luận rằng PDT được ưu tiên ở những bệnh nhân ICU được lựa chọn phù hợp. Cảnh báo này rất quan trọng vì các tiêu chí loại trừ đối với PDT bao gồm giải phẫu méo mó, phẫu thuật cổ trước đó, chiếu xạ cổ, chấn thương răng hàm mặt hoặc cổ, bệnh lý béo phì, đường thở khó hoặc rối loạn đông máu rõ rệt.

Sau đó, Delaney và cộng sự ⁴đã thực hiện đánh giá sâu hơn có hệ thống và phân tích tổng hợp so sánh PDT và OS. Họ đã xác định 17 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (liên quan đến 1212 bệnh nhân ICU), đánh giá chất lượng và hiệu lực của thử nghiệm và thực hiện trích xuất dữ liệu chi tiết hơn. Trước tiên, họ cũng xác định các kết quả và biến chứng liên quan. Ví dụ, “chảy máu liên quan đến lâm sàng” là chảy máu cần can thiệp (tức là truyền máu hoặc cầm máu bằng phẫu thuật), và “biến chứng lớn” phải đe dọa tính mạng và cần can thiệp. Gần như tất cả các PDT (94%) đều diễn ra trong ICU. Đối với cả hai thủ thuật, khoảng 50% được thực hiện bởi học viên và 53% sử dụng nội soi phế quản video bổ trợ. Bảy mươi mốt phần trăm PDT đã sử dụng kỹ thuật Ciaglia. Phân tích gộp cho thấy không có sự khác biệt thống kê về tỷ lệ tử vong hoặc các biến chứng chính. Tỷ lệ tổng thể của nhiễm trùng vết thương và / hoặc lỗ thủng, được định nghĩa là những trường hợp cần kháng sinh toàn thân, tương đối thấp (6,6%), nhưng PDT ít nhiễm trùng hơn đáng kể so với OS (tỷ lệ chênh lệch 0,28, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49 ). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. được định nghĩa là những người cần dùng kháng sinh toàn thân, tương đối thấp (6,6%), nhưng PDT ít bị nhiễm trùng hơn đáng kể so với OS (tỷ lệ chênh lệch 0,28, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. được định nghĩa là những người cần dùng kháng sinh toàn thân, tương đối thấp (6,6%), nhưng PDT ít bị nhiễm trùng hơn đáng kể so với OS (tỷ lệ chênh lệch 0,28, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự thiên lệch lựa chọn nếu những bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. tương đối thấp (6,6%), nhưng PDT ít bị nhiễm trùng hơn đáng kể so với OS (tỷ lệ chênh lệch 0,28, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. tương đối thấp (6,6%), nhưng PDT ít bị nhiễm trùng hơn đáng kể so với OS (tỷ lệ chênh lệch 0,28, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. Khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. Khoảng tin cậy 95% [CI] 0,16–0,49). Xuất huyết liên quan đến lâm sàng xảy ra ở 5,7%, không có sự khác biệt thống kê giữa các nhóm. Đáng lưu ý, các nghiên cứu hiếm khi bao gồm theo dõi lâu dài, do đó, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. do đó các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự sai lệch lựa chọn nếu bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối. do đó các câu hỏi vẫn còn liên quan đến các biến chứng như chậm đóng lỗ thông khí quản hoặc hẹp khí quản. Điều thú vị là, phân tích phân nhóm đã cho thấy nguy cơ chảy máu và tử vong tăng lên khi sử dụng OS so với PDT khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không rõ liệu sự khác biệt là do chuyển OR của những bệnh nhân không ổn định hay từ chính quy trình. Cũng có thể có sự thiên lệch lựa chọn nếu những bệnh nhân ốm nặng hơn được đưa đến OR một cách không cân đối.

Một phân tích tổng hợp khác so sánh PDT và OS bao gồm dữ liệu tổng hợp trên 973 bệnh nhân từ 15 thử nghiệm ngẫu nhiên. Một lần nữa, có ít biến chứng với PDT hơn OS. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp này cũng cho thấy rằng PDT làm giảm sẹo lâu dài và chi phí so với OS, mặc dù trong một số nghiên cứu, khoản tiết kiệm chi phí này đã biến mất khi thủ thuật được thực hiện tại giường bệnh.  Kết luận này đã được xác nhận trong các nghiên cứu quan sát.  Phân tích này cũng cho thấy rằng PDT có lợi cho OS khi OS được thực hiện trong OR. Tuy nhiên, không có sự khác biệt thống kê về các biến chứng chu khoa khi cả PDT và OS đều được thực hiện trong ICU.

Phân tích tổng hợp gần đây nhất được xuất bản cho đến nay là của Oliver và các đồng nghiệp. Họ so sánh PDT bên giường bệnh, hệ điều hành phòng mổ và hệ điều hành bên giường bệnh. Phân tích tất cả các thiết kế nghiên cứu tiền cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa PDT và OS về các biến chứng sớm và muộn, nhưng họ báo cáo thời gian thủ thuật với PDT ngắn hơn so với OS (14 v. 24 phút).

Nhìn chung, bằng chứng chất lượng cao xác nhận rằng PDT có thể được thực hiện trong ICU ít nhất là an toàn như OS. Tuy nhiên, cần theo dõi lâu dài và những bệnh nhân bị loại trừ khỏi PDT do giải phẫu hoặc rối loạn đông máu vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ, mặc dù các bằng chứng mới nổi cho thấy thủ thuật này an toàn trong dân số này. Bằng chứng cho thấy ước tính có khoảng 7% PDT tự chọn yêu cầu chuyển đổi sang OS.  Hơn nữa, với sự phổ biến của các bệnh lý đông máu và bệnh béo phì, việc loại bỏ (hoặc không dạy) kỹ thuật OS là không phù hợp. Tuy nhiên, bằng chứng giải thích tại sao PDT ngày càng là lựa chọn hàng đầu để ong mo khi quan ICU.

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn