Mở khí quản cho bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo với COVID-19

1. Giới thiệu

COVID-19 là một đại dịch toàn cầu đang đặt ra nhu cầu chưa từng có đối với các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và bệnh viện. Do đó, số lần đặt nội khí quản (OTI) đã tăng lên đến mức tương tự, trong hầu hết các trường hợp, hầu hết các trường hợp đều phải thở máy xâm nhập kéo dài.

Hiện tại vẫn chưa chắc chắn về vai trò của mở khí quản cho bệnh nhân thở máy bằng COVID-19. Một số khuyến nghị, hướng dẫn và sự đồng thuận đã được công bố gần đây về chỉ định và biện pháp phòng ngừa của thủ thuật đường thở như vậy trong đại dịch COVID-19. Mở khí quản là một can thiệp được thực hiện rất thường xuyên bởi các bác sĩ tai mũi họng trên thế giới, đảm bảo đường thở nhanh chóng, với các bước rất rõ ràng và có thể tái tạo được. Các bước phẫu thuật này đã được một số tác giả điều chỉnh để cải thiện kết quả và tránh các biến chứng trong đại dịch COVID-19.

Tuy nhiên, vai trò của khí quản ở những bệnh nhân ốm nặng với COVID-19 vẫn chưa rõ, và không có dấu hiệu rõ ràng về thời gian của khí quản sau OTI ở những bệnh nhân. Thật vậy, phẫu thuật mở khí quản mang lại một số ưu điểm khác như giảm hỗ trợ y tế an thần và liệt, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hút và thông đường thở, đồng thời ngăn ngừa hẹp khí quản. Tuy nhiên, do một số yếu tố bao gồm tiên lượng, việc sử dụng tối ưu các nguồn lực chăm sóc sức khỏe và sự an toàn của nhân viên y tế khi thực hiện quy trình tạo khí dung có nguy cơ cao như vậy, một số tác giả không chấp thuận khi COVID-19 có thể lây nhiễm.

Mục tiêu là mô tả sự tiến triển của bệnh nhân nặng nhiễm COVID-19 và nhu cầu thở máy xâm nhập và mở khí quản, thời gian trung bình, thời gian nằm trong ICU trung bình, các biến chứng có thể xảy ra, tỷ lệ nhiễm trùng của các bác sĩ phẫu thuật, và kết quả.

2. Vật liệu và Phương pháp

Nghiên cứu tiềm năng này đã được sự chấp thuận của Hội đồng quản trị địa phương của chúng ta về đạo đức và bao gồm tất cả các bệnh nhân liên tiếp nhận vào ICU của một bệnh viện giảng dạy chăm sóc đại học người cần thở máy xâm lấn và OTI từ 10 ^ngày Tháng Ba 2020 đến 30 ^ngày tháng 4 năm 2020 và đã có một theo dõi tối thiểu trong hai tháng. Chúng tôi bao gồm tất cả bệnh nhân bất kể tuổi tác được nhận vào ICU với chẩn đoán COVID-19. Những bệnh nhân được nhận vào ICU vì những lý do khác đã được loại trừ.

Nếu bệnh nhân đạt các mục tiêu cai sữa như FiO ₂ dưới 40%, PEEP <8, PaO ₂ / Fi _O 2> 200 và hỗ trợ áp lực <8 cm H ₂ O, có thể đạt được rút nội khí quản từ 7 đến 14 ngày, và mở khí quản. nên được hoãn lại. Nếu bệnh nhân không đạt được mục tiêu cai sữa, phẫu thuật mở khí quản cấp cứu được đề xuất.

Khi được chỉ định, bất kể mức độ tích cực của RT-PCR của bệnh nhân, nội soi khí quản được thực hiện bởi một số ít nhà cung cấp, chỉ giới hạn ở những thành viên thực sự cần thiết. Các khí quản được sắp xếp theo nhóm 2 hoặc 3 người mỗi buổi để giảm thiểu việc sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân. Nhân viên y tế mặc áo choàng chống nước, đội mũ lưỡi trai, đi ủng, găng tay đôi, kính bảo hộ và khẩu trang FFP3 để bảo vệ chống lại sự lây truyền qua giọt nước, với tấm chắn trong suốt toàn mặt trên đầu.

Phẫu thuật mở khí quản do hai bác sĩ tai mũi họng có kinh nghiệm thực hiện theo các hướng dẫn đã được công bố [ 3 , 12]. Họ đã được thực hiện tại giường trong ICU, tránh vận chuyển đến OR. Một vết rạch ngang da được thực hiện; eo đất tuyến giáp được cắt nếu cần. Sucery và cautery được giảm thiểu sau khi oxy hóa sơ bộ (oxy 100% trong 2-3 phút); Ngừng thở máy khi rạch khí quản để giảm thiểu quá trình phun khí dung của virus, đặc biệt chú ý không chọc thủng vòng bít đã bơm căng. Để giảm thiểu khí dung hơn nữa, bệnh nhân liệt hoàn toàn để tránh ho. Phẫu thuật viên rạch khí quản giữa vòng II-III. Dưới góc nhìn trực tiếp từ hệ thống mở khí quản, một ống mở khí quản không gây mê được quấn kín đã được đặt. Việc nghe tim bằng ống nghe đã được tránh và việc xác nhận vị trí đặt ống khí quản đúng dựa vào việc lấy mẫu khí cuối thủy triều và chuyển động của lồng ngực. Trong khi mở khí quản, Khí quản đã được khâu da hiệu quả vào cuối thủ thuật, khi hai mũi khâu khí quản được đưa vào da để đảm bảo đường thở. Sau đó, khi đường mở khí quản đã được đóng lại, các mũi khâu này đã được tháo ra. Các thành viên trong nhóm thực hiện từng thủ tục một, theo một trình tự tiêu chuẩn hóa để tránh tự nhiễm bẩn và dưới sự giám sát của một kiểm tra viên chuyên trách.

Chúng tôi đã phân tích dữ liệu dịch tễ học, các bệnh đi kèm trước đó, các triệu chứng ban đầu và thời gian trung bình của các triệu chứng để tham khảo ý kiến ​​tại khoa cấp cứu. Ngoài ra, chúng tôi tóm tắt kết quả của xét nghiệm RT-PCR chẩn đoán, số lượng xét nghiệm cần thiết cho đến khi chẩn đoán, thời gian trung bình cho đến khi nhập viện ICU và OTI hoặc sự hiện diện của viêm phổi hai bên hoặc một bên, có cần thiết phải thực hiện mở khí quản hay không, nghĩa là thời gian thở máy xâm nhập cho đến khi mở khí quản, thời gian trung bình từ khi mở khí quản đến khi cai sữa, thời gian trung bình của thời gian nằm ICU, điều trị đã nhận, các biến chứng toàn thân chính được ghi nhận, và kết cục cuối cùng (xuất viện hoặc tử vong). Chúng tôi cũng thu thập huyết thanh học và PCR từ các bác sĩ phẫu thuật để đánh giá khả năng lây nhiễm sau thủ thuật.

3. Kết quả

Chúng tôi trình bày một nghiên cứu thuần tập tương lai của 1612 bệnh nhân nhập viện cho COVID-19 từ 10 ^ngày tháng 3 năm 2020 đến 30 ^tháng tháng 4 năm 2020 tại một bệnh viện trường đại học, đại diện cho một 0,8% tổng dân số của thành phố thuộc khu vực sức khỏe này.

Trong số những bệnh nhân này, chín mươi ba người (5,8%) được nhận vào ICU với sự cần thiết của OTI. Trong số 93 bệnh nhân đó, 68,8% là nam giới và tuổi trung bình là 62,8 tuổi (khoảng 36–77) (Bảng 1 ). Các bệnh đi kèm thường gặp nhất là béo phì (51,62%), sau đó là tăng huyết áp (49,5%), rối loạn lipid máu (30%), đái tháo đường (30%) và hút thuốc (28%).

Bảng 1 

Đặc điểm lâm sàng của khí quản COVID-19.

COVID-19 được chẩn đoán sau khi số lượng RT-PCR trung bình trên mỗi bệnh nhân là 2,1 để đạt được kết quả dương tính, mặc dù hai bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi do viêm phổi hai bên nặng và chẩn đoán lâm sàng COVID-19 mà không thu được RT-PCR dương tính .

Sau thời gian theo dõi ba tháng kể từ khi nhập viện ICU, trong số 93 bệnh nhân, 49 (52,6%) được xuất viện trong vòng 30 ngày, 8 (8,6%) được xuất viện sau một thời gian dài ở ICU, và 36 (38,7%) chết. Loại trừ trường hợp tử vong, thời gian lưu trú trung bình của ICU là 21,58 ngày (phạm vi 2–54).

27 bệnh nhân (29%, 27/93) được phẫu thuật mở khí quản. Thời gian trung bình từ khi OTI đến khi mở khí quản là 17 ngày (khoảng 8-32). Sau khi cải thiện thông khí, 48,15% (13/27) được rút nội khí quản và thời gian trung bình từ khi mở khí quản đến khi cai sữa là 28,53 ngày (khoảng 13–54). Thời gian lưu lại ICU trung bình ở những bệnh nhân được mở khí quản, trừ trường hợp tử vong, là 31,92 ngày (khoảng 18–54).

Trong nhóm bệnh nhân được mở khí quản, 29,6% (8/27) tử vong, mặc dù không quan sát thấy tử vong liên quan đến thủ thuật. Sáu bệnh nhân phải nằm ICU dài sau khi mở khí quản để cai sữa thở máy qua ống thông khí quản, với thời gian nằm ICU trung bình là 40,25 ngày (khoảng 27–53).

Ở những bệnh nhân không được đặt nội khí quản, tỷ lệ tử vong là 42,4% (28/66), trong khi 36 bệnh nhân (54,5%) được rút nội khí quản sau thời gian trung bình là 11,34 ngày (phạm vi 1–28). Ở những bệnh nhân này, thời gian lưu trú ICU trung bình, trừ trường hợp tử vong, là 13,48 ngày (phạm vi 2–31). Dữ liệu dài hạn này khác với kết quả ban đầu trong vòng hai tuần đầu tiên (Bảng 2 ).

ban 2 

So sánh giữa kết quả sớm và lâu dài giữa mở khí quản và không mở khí quản ở bệnh nhân COVID-19.

Về các biến chứng sau phẫu thuật mở khí quản, ba trường hợp (11,1%) cần điều trị lại do chảy máu kéo dài, 13 (48,2%) trường hợp có vấn đề về thông khí nhẹ, chẳng hạn như rò ống thông, và chỉ một trường hợp cần điều trị tràn khí màng phổi. Trong quá trình theo dõi, các khí quản đã được đóng lại bằng cách bán hàng tự động áp lực để tránh sử dụng các vòng bít được khử trùng gây ô nhiễm, không có biến chứng lớn.

Trong số sáu bác sĩ phẫu thuật và ba y tá tham gia, không ai trong số họ mắc phải COVID-19 sau 27 ca phẫu thuật mở khí quản, thể hiện qua RT-PCR âm tính và huyết thanh học.

4. Thảo luận

Mở khí quản cho bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo với COVID-19

Đại dịch COVID-19 đã và đang là một thách thức lớn đối với tất cả các hệ thống y tế trên thế giới. Nhiều bệnh viện đã bị quá tải và cần phải mở rộng ICU của họ theo cấp số nhân vì các điểm đặt nội khí quản và máy thở mới được yêu cầu, yêu cầu sự giúp đỡ của nhiều chuyên gia ngoài bác sĩ tăng cường.

Theo các tài liệu đã xuất bản, tỷ lệ tử vong do COVID-19 là khoảng 2-5%, và có rất ít công bố về tỷ lệ những người bị nhiễm cần nhập viện ICU [ 1 ]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 5,8% bệnh nhân COVID-19 yêu cầu nhập viện ICU, yêu cầu OTI, coi phẫu thuật mở khí quản như một biện pháp hỗ trợ khác cho những bệnh nhân này.

Chỉ định mở khí quản trong giai đoạn này còn nhiều tranh cãi. Có một số tác giả cho rằng nên hoãn lại càng nhiều càng tốt, do nguy cơ lây nhiễm cao cho nhân viên y tế và dường như rất ít lợi ích của nó [ 2 , 3 , 10 , 13 ]. Tuy nhiên, các tác giả khác thúc đẩy nhận thức của nó cải thiện việc quản lý sự thoải mái của bệnh nhân, giảm lượng thuốc an thần hoặc thuốc cần thiết, hoặc giảm không gian chết ở phổi [ 4 , 5 , 14 - 20 ]. Hiện tại, quyết định này được đưa ra cùng với các chuyên gia chăm sóc đặc biệt, bác sĩ gây mê và bác sĩ tai mũi họng.

Trong loạt bài của chúng tôi, thời gian trung bình từ khi OTI đến khi mở khí quản là 17 ngày (khoảng 8–32). Chúng tôi đã tuân theo một phác đồ tư vấn cho phẫu thuật mở khí quản muộn, tuân theo hầu hết các hướng dẫn [ 5 , 6 ], và tương tự với các nghiên cứu khác, chẳng hạn như nghiên cứu của Turri-Zanoni et al. [ 16 ], báo cáo về 32 khí quản sau thời gian đặt nội khí quản trung bình là 15 ngày, hoặc Riestra-Ayora et al. [ 17 ] trên 27 trường hợp mở khí quản, với thời gian trung bình từ OTI đến khi mở khí quản là 13 ngày.

Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đã báo cáo kết quả sớm của họ sau khi mở khí quản bằng COVID-19, chỉ 2–4 tuần sau khi phẫu thuật được thực hiện [ 14 - 19 ]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã quan sát cách mở khí quản giúp cai sữa và chữa khỏi trong gần một nửa số trường hợp, cho phép tỷ lệ tử vong tổng thể sau khi nằm viện ICU là dưới 45% ở những bệnh nhân COVD-19 nặng (Bảng 2 ). Tuy nhiên, việc mở khí quản dẫn đến việc ở UCI lâu hơn và tăng cường sự chăm sóc của nhân viên y tế để cai sữa và cai sữa.

Liên quan đến việc bảo vệ chống lại COVID-19, có nhiều bài báo báo động về việc gia tăng tiếp xúc với các bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng, vì hầu hết các cuộc thăm dò và phẫu thuật mà chúng tôi thực hiện đều có lượng khí dung cao [ 12 ]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã quan sát thấy không có bác sĩ tai mũi họng nào bị nhiễm trùng khi thực hiện nội soi khí quản, như trong các báo cáo khác.

Do hạn chế của nghiên cứu này, nên xem xét rằng mẫu của chúng tôi nhỏ ( n  = 27) nhưng được tích lũy nhanh chóng trong một ICU vượt qua. Hơn nữa, bệnh nhân COVID-19 thường ở lại rất lâu trong ICU và thậm chí nhiều hơn ở những bệnh nhân được mở khí quản và một số bệnh đi kèm do COVID-19. Những yếu tố này dường như khiến việc cai sữa trở nên khó khăn hơn. Cần có nhiều nghiên cứu dài hạn hơn để quan sát các biến chứng và đánh giá yếu tố dự báo nào phù hợp hơn.

Kết luận, phần lớn bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 nặng là nam giới ở độ tuổi 60, mắc các bệnh tim mạch và béo phì. Khi OTI kéo dài, nên thực hiện mở khí quản để tránh biến chứng, thời điểm chính xác cần được cá nhân hóa. Nhiễm COVID-19 liên quan đến thời gian nằm ICU lâu ở hầu hết bệnh nhân, cần thở máy xâm nhập kéo dài. Mở khí quản là một thủ thuật an toàn đối với COVID-19 và giúp cai sữa OTI kéo dài. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhập viện ICU cao, ít hơn ở nhóm được phẫu thuật mở khí quản. Với sự bảo vệ, mở khí quản là một thủ thuật an toàn.