Tiến bộ công nghệ trong ống nội khí quản ngăn ngừa sự thoát dịch rỉ

Tiến bộ công nghệ trong ống nội khí quản ngăn ngừa sự thoát dịch rỉ

Áp lực bóng nội khí quản

Dịch tiết ở hầu họng và GI có thể tích tụ trong khoang dưới thanh quản và là nguyên nhân dẫn đến sự di chuyển tiếp tục hoặc quá trình thoát của dịch tiết xung quanh vòng bóng chèn ETT căng phồng. Cần áp suất vòng bít cao tới 60 cm H 2 O để bịt kín đường thở. Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là áp lực vòng bít cao có thể dẫn đến tổn thương niêm mạc khí quản sau một thời gian dài. Vòng bít ETT áp suất thấp (HVLP) thể tích cao được phát triển để ngăn ngừa tổn thương niêm mạc khí quản nếu áp lực được duy trì dưới 30 cm H 2O, và cũng để ngăn rò rỉ chất lỏng. Vòng bít HVLP có thể đạt 1,5 đến hai lần đường kính khí quản bình thường khi được bơm căng hoàn toàn và giúp bịt kín đường thở khi áp suất óng chèn bdưới 30 cm H 2 O. Tuy nhiên, ngay cả khi áp suất trong bóng chèn dạng thể tích lớn, áp lực nhỏ  HVLP tăng lên 50 cm H 2 O, việc hút dịch tiết dưới thanh môn vẫn có thể xảy ra thông qua sự phát triển của sự hình thành kênh do sự gấp khúc trong bóng chèn khí quản. Các chất dịch rỉ này được rỉ qua các vi kênh cuối cùng có thể đến đường hô hấp dưới và làm tăng nguy cơ mắc phải VAP.  Người ta cho rằng việc duy trì áp suất vòng bít tự động điều chỉnh đến mức thích hợp có thể giải quyết được vấn đề. Tuy nhiên, một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên sử dụng theo dõi áp lực vòng bít liên tục với lạm phát vòng bít liên tục và liên tục là 20 cm H 2 O cho thấy không có sự khác biệt quan sát được về tỷ lệ mắc VAP khi so sánh với chăm sóc thông thường. Rello và cộng sự cũng đánh giá kết quả của áp lực bóng chèn khí quản đối với tỷ lệ mắc VAP, báo cáo rằng áp lực vòng bít không đổi dưới 20 cm H 2O trong 8 ngày đầu đặt nội khí quản là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển của VAP (nguy cơ tương đối [RR], 4,23; KTC 95%, 1,12-15,92). Gần đây nhất, việc theo dõi áp suất vòng bít liên tục có liên quan đến việc giảm tỷ lệ VAP. Trong nghiên cứu này, 122 bệnh nhân dự kiến nằm MV ít nhất 48 giờ được chọn ngẫu nhiên để kiểm soát liên tục áp lực bóng chèn (n = 62) và chăm sóc thường quy áp lực bóng ETT (n = 62). Áp suất bóng chèn  ETT 25 cm H 2O là mục tiêu cho cả hai nhóm, và enzyme pepsin được đo để xác định sự hiện diện của quá trình thoát dịch  của các chất trong dạ dày trong dịch tiết khí quản. Không có sự khác biệt nào được báo cáo về điểm số thiếu máu cục bộ khí quản giữa các nhóm, nhưng sự giảm vi lượng của các chất trong dạ dày, nồng độ vi khuẩn trong khí quản và tỷ lệ VAP (9,8% so với 26,2%, P = 0,003) đã được quan sát thấy trong nhóm can thiệp.

Chất liệu và hình dạng bóng nội khí quản

Các công nghệ mới được phát triển cho bóng nội khí quản thể tích lớn áp lực nhỏ HVLP ETT sử dụng các vật liệu và hình dạng vòng bóng khác nhau cố gắng ngăn chặn sự hình thành kênh vi mô. Ban đầu, người ta cho rằng vật liệu được sử dụng trong dải quấn polyvinyl ETT tiêu chuẩn là nguyên nhân hình thành vi kênh. , Vòng bít mới được làm bằng vật liệu polyurethane có màng quấn siêu mỏng (độ dày 7 μm so với độ dày> 50 μm của HVLP ETT thông thường) có thể ngăn hình thành các nếp gấp trong vòng bít ETT. Khi so sánh với HVLP ETT (vòng bít polyvinyl) thông thường, HVLP ETT mới với vòng bít polyurethane siêu mỏng (PUC) cho thấy ít rò rỉ chất lỏng hơn khi áp suất vòng bít nằm trong khoảng 25 đến 30 cm H 2 O trong mô hình in vitro. Ngoài ra, các nghiên cứu ở những bệnh nhân thở máy với ETT PUC đã chỉ ra rằng áp suất niêm phong thấp hơn (8-12 cm H2O) là cần thiết để ngăn ngừa rò rỉ khí và giảm VAP. Tuy nhiên, không có sẵn dữ liệu về hiệu quả chi phí cho ETT với vòng bít polyvinyl ($ 1) hoặc PUC ($ 3 - $ 4) để phòng ngừa VAP.

Các tiến bộ công nghệ bóng  khác đã thay đổi hình dạng hình cầu của vòng bóng chèn ETT thành thiết kế thuôn nhọn  hoặc hình trụ. Các nghiên cứu lâm sàng và trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng băng quấn hình thuôn nhọn của ETT có liên quan đến việc rò rỉ chất lỏng thấp hơn so với băng quấn hình trụ ETT. Tương tự, Poelaert và cộng sự đã báo cáo giảm tần suất viêm phổi sớm sau phẫu thuật với còng hình thuôn nhọn bằng polyurethane ETT ở một số ít bệnh nhân phẫu thuật tim.

Hệ thống hút dịch tiết dưới thanh môn

Hệ thống hút dịch tiết dưới thanh môn (SSD) được thiết kế để hút dịch tiết tích tụ trên bóng nội khí quản khi một vòng bóng tốt cung cấp áp lực thấp và / hoặc vật liệu hoặc hình dạng của vòng bít ETT. Do đó, một phương pháp hút chất tiết ngắt quãng hoặc liên tục ở vùng dưới thanh quản có thể làm giảm nguy cơ chọc hút và ngăn ngừa VAP. Hệ thống này được gọi là SSD và bao gồm một ETT với một cổng lòng lưng riêng biệt mở ra phía trên bóng nội khí quản ( cuff) ETT, trong đó áp lực âm được áp dụng để hút chất tiết. Một số ví dụ về kiểu thiết kế ETT này là ống Hi-Lo Evac và Seal Guard hoặc Taper Guard (Covidien). Các kết quả trong việc ngăn ngừa VAP với SSD là mâu thuẫn với nhau, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc VAP giảm, người khác đề nghị kéo dài khoảng thời gian để phát triển VAP  và những người khác cho thấy sự thiếu hiệu quả của SSD để giảm VAP  hoặc xâm lấn đường thở.

Lợi ích của SSD đã được báo cáo trong hai phân tích tổng hợp gần đây. Muscedere và cộng sự đánh giá 2.442 bệnh nhân từ 13 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, cho thấy nguy cơ mắc VAP giảm 50% (tỷ lệ nguy cơ tổng thể, 0,55; KTC 95%, 0,46-0,66; P <0,00001) và có thể giảm thời gian MV (−1,08 ngày; KTC 95%, −2,04 xuống −0,12; P = 0,03) và thời gian lưu trú ICU (−1,52 ngày; KTC 95%, −2,94 đến 0,11; P = 0,03), nhưng không giảm tỷ lệ tử vong. Các phát hiện giảm VAP giống hệt nhau đã được báo cáo trước đây trong một phân tích tổng hợp nhỏ hơn của Dezfulian và cộng sự, chủ yếu là giảm viêm phổi trong 5 đến 7 ngày đầu sau đặt noi khi quan (tỷ lệ nguy cơ tóm tắt, 0,51; KTC 95%, 0,37- 0,71). Tuy nhiên, Rello và cộng sự  nêu ra mối lo ngại rằng một phần ba số bệnh nhân bị lỗi cơ học của SSD, làm tăng thêm các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của VAP. Họ đưa ra giả thuyết rằng sự cố SSD có liên quan đến sự tắc nghẽn của cổng hút dưới thanh môn thứ phát sau niêm mạc khí quản đã hút, như được quan sát thấy dưới nội soi phế quản ống mềm.

Một mối quan tâm khác liên quan đến việc sử dụng SSD là khả năng phát triển chấn thương khí quản, vì vị trí gần cổng hút dưới thanh quản với niêm mạc khí quản, như đã đề xuất trong các nghiên cứu trên động vật.  Tuy nhiên, các ống Hi-Lo Evac làm giảm không gian giữa phần trên của vòng bít và cửa hút, nhằm hạn chế tổn thương khí quản. Tương tự, ống LowTrach, tích hợp ba cổng hút gần với vòng bít ETT, có thể ngăn cản việc hút và ít tổn thương niêm mạc khí quản hơn bằng cách tránh hút liên tục (có nhiều cổng hút). Tuy nhiên, ETT này có chi phí cao hơn và dữ liệu lâm sàng có sẵn hạn chế.

Việc xác định phương pháp tốt nhất để phân phối SSD vẫn còn là một vấn đề tranh cãi. Có bằng chứng cho thấy những bệnh nhân có dấu hiệu thất bại khi chọc hút dịch dưới thanh môn không làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian điều trị bằng MV, hoặc ICU kéo dài hoặc thời gian nằm viện. Việc sử dụng SSD liên tục đã được khuyến nghị cho bệnh nhân sử dụng MV trong> 72 giờ hoặc cho những người trải qua phẫu thuật tim lớn. Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị sử dụng SSD để giảm VAP, khởi phát sớm và muộn ; tuy nhiên, không có sự khác biệt về giảm VAP khi so sánh hút liên tục (RR, 0,50; 95% CI, 0,37-0,66) và ngắt quãng (RR, 0,59; 95% CI, 0,47-0,74). Phân tích rủi ro-lợi ích nên được xem xét khi đưa ra quyết định về việc sử dụng một trong hai kỹ thuật của SSD. Mặc dù nguy cơ thấp gây hại (ví dụ, tổn thương khí quản và vân vân)  là về mặt lý thuyết có thể với SSD liên tục, một so sánh trực tiếp với hút liên tục chưa được thực hiện, và các kỹ thuật tối ưu vẫn còn chưa rõ ràng. Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng SSD gián đoạn sẽ an toàn hơn, đặc biệt là khi được sử dụng với vòng bít ETT có một trong những thiết kế mới hơn, chẳng hạn như vòng bít thuôn nhọn và PUC.

Gần đây, sự giảm VAP khởi phát sớm và muộn khi kết hợp SSD và ETT với PUC đã được báo cáo.  Một hạn chế của nghiên cứu này là nó không thể phân biệt giữa ảnh hưởng độc lập của SSD và PUC đối với tỷ lệ mắc VAP.

Về hiệu quả chi phí, Shorr và O'Malley đánh giá chi phí và kết quả của ETT hút dưới khe liên tục ($ 15) và ETT thông thường ($ 1) trong việc giảm VAP. Tiết kiệm chi phí cận biên là $ 4,992 đã được báo cáo cho việc hút dịch dưới khe liên tục ETT

Bảng  số 3

—Tính hiệu quả về chi phí  nội khí quản và VAP

Học	ETT Cuff	Chi phí, $	Tỷ lệ phổ biến VAP cơ bản,%	Giảm RR,%	Tiết kiệm chi phí cho một trường hợp VAP được ngăn chặn, một đô la	Chi phí cho một trường hợp VAP, một đô la
Shorr và cộng sự	Tráng bạc	90	9,7	24	12.840	16.620
Shorr và O'Malley	CASS	15	25	30	4.992	5,365 b

RR = rủi ro tương đối.

a Chi phí cận biên (±).

b Có thể đã đánh giá thấp chi phí thực của VAP.

Tóm lại, những lợi thế có thể có của sự kết hợp ETT PUC-SSD trong việc ngăn ngừa VAP có thể bắt nguồn từ (1) các đặc tính của vòng bóng  siêu mỏng để ngăn chặn cả sự hình thành nếp gấp trong vòng bít và rò rỉ dịch tiết hút ra khi áp suất vòng bít được duy trì trong khoảng 20 đến 30 cm H 2 O, và (2) các đặc tính của SSD để ngăn chặn việc hút dịch tiết làm giảm thêm VAP khởi phát sớm và muộn. Mặc dù các biện pháp phòng ngừa VAP này vẫn hứa hẹn, nhưng sẽ cần nhiều dữ liệu hơn để đánh giá kết quả, trước khi đưa ra các khuyến nghị chắc chắn về việc sử dụng chúng.

Nguồn: Thư viện y khoa quốc gia hoa kỳ - Viện Y tế

 

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn