Điều trị / Quản lý mở khí quản

Điều trị / Quản lý mở khí quản

1. Mở khí quản
Có hai kỹ thuật để tạo một đường mở khí quản.
Bất kể kỹ thuật nào được lựa chọn, bác sĩ lâm sàng phải chuẩn bị cho khả năng mất đường thở trong khi đặt và khó khăn trong việc nối lại.

Một xe đẩy chuyên dụng toàn diện 'đường thở khó khăn' phải có sẵn trên ICU. Nội dung của xe đẩy phải bao gồm nhiều loại ống khí quản, ống soi thanh quản, khăn trải giường, ống thông trao đổi đường thở, mặt nạ thanh quản, khẩu trang dành cho trẻ em và kim / ống thông cận giáp để cấp cứu thiếu oxy.

1.1. Kỹ thuật phẫu thuật tiêu chuẩn (thực hiện tại nhà hát)
Kỹ thuật phẫu thuật này liên quan đến việc bóc tách và cắt ngang eo tuyến giáp và hình thành một lỗ mở trong khí quản ở cấp độ của vòng khí quản thứ hai và thứ ba. Sau quy trình này, một đường hình thành giữa khí quản và da trong khoảng thời gian 5-6 ngày (Webb và cộng sự 1999).

1.2. Cắt khí quản
qua da giãn nở (PDT) (thường được thực hiện trong thời gian chăm sóc đặc biệt) Thủ thuật được thực hiện bằng cách đưa một dây dẫn hướng qua da vào khí quản, sau đó là sự giãn nở của đường được hình thành để có thể đưa ống mở khí quản vào (Carrillo và cộng sự, 1997 ). Sau quy trình này, một đường hình thành giữa khí quản và da trong khoảng thời gian 5-6 ngày (Webb và cộng sự 1999). Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo các tiêu chuẩn của xã hội Chăm sóc Chuyên sâu về việc chăm sóc bệnh nhân người lớn được phẫu thuật Mở khí quản tạm thời (2014).

2. Cắt bỏ thanh quản Cắt bỏ thanh quản tạo ra một lỗ thông vĩnh viễn. Thanh quản được nối lại và đưa khí quản lên bề mặt da và khâu vào thành cổ để tạo thành lỗ thoát khí. Do đó phổi hoàn toàn bị ngắt kết nối với mũi và miệng. Các vòng sụn cứng trong đó bao gồm khí quản ngăn không cho khí quản đóng lại. 
 

Nhân viên phải nhận thức được sự khác biệt giữa mở khí quản và cắt bỏ thanh quản, đặc biệt là trong các tình huống khẩn cấp (NPSA 2005).

Trong tình huống cấp cứu, bệnh nhân bị cắt thanh quản có lỗ thông cuối và không thể đặt nội khí quản hoặc thở máy qua đường miệng. Gọi để được chuyên gia trợ giúp - Thuốc mê / ITU và ENT / Fax tối đa. Nếu chảy máu do phẫu thuật cắt thanh quản, hãy chờ lời khuyên của chuyên gia trước khi làm xẹp vòng bít.

3. Cân nhắc tâm lý
Bệnh nhân được mở khí quản sẽ không có giọng nói trong khi vòng bít được bơm căng, điều này có thể hạn chế khả năng giao tiếp của họ. Trong trường hợp không có van nói thích hợp, các phương tiện hỗ trợ như bút và giấy hoặc biểu đồ hình ảnh có thể tạo điều kiện giao tiếp. Các câu hỏi "đóng", yêu cầu trả lời có / không nên được sử dụng nếu có thể.

Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân được mo khi quan là quan trọng cả trước và sau thủ thuật. Trong một số trường hợp, thủ tục là tự chọn và bệnh nhân có thể được chuẩn bị theo cách nào đó cho những khó khăn có thể xảy ra. Tuy nhiên, những bệnh nhân bất tỉnh sẽ không nhận được sự chuẩn bị và có thể cần hỗ trợ thêm về tâm lý khi họ bắt đầu hồi phục.

Do hình ảnh cơ thể bị thay đổi, bệnh nhân nên được giải thích cẩn thận trước khi phẫu thuật. Nếu điều này không thể thực hiện được, bệnh nhân phải được giải thích và hỗ trợ sau khi phẫu thuật và cung cấp một tờ rơi thông tin.

Giải thích rõ ràng về những gì sẽ xảy ra và lý do, nên được đưa ra cho bệnh nhân trước khi tiến hành bất kỳ thủ thuật nào như hút hoặc thay ống.

4. Kiểm soát nhiễm trùng
Sự hiện diện của ống mở khí quản, dịch tiết hậu quả và vị trí lỗ thoát ở một bệnh nhân đã suy nhược và có thể bị suy giảm miễn dịch đều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
Rửa tay là điều cần thiết trước và sau tất cả các quy trình.
Phải đeo găng tay và thay găng tay bị nhiễm bẩn giữa các quy trình.
Tất cả các thủ tục phải mang tạp dề.
Nên đeo kính bảo vệ mắt ở những nơi có nguy cơ bệnh nhân có thể ho ra chất tiết về phía người chăm sóc.
Hút kín nên được sử dụng trong khi bệnh nhân được thở máy.
Bất kỳ trường hợp nhiễm trùng nào cũng phải được ghi lại và thông báo rõ ràng và tuân thủ các quy trình cách ly Trust.

5. Ống mở khí quản và chăm sóc khí quản
Tất cả các y tá chăm sóc bệnh nhân bị mở khí quản phải tuân thủ tiêu chuẩn chăm sóc điều dưỡng

5.1. Các loại ống mở khí quản
Loại ống mở khí quản được sử dụng trong Bệnh viện Giảng dạy Leeds NHS Trust sẽ thay đổi tùy theo nhu cầu của từng bệnh nhân .Tài liệu và thông tin liên lạc về loại và kích thước của ống là điều cần thiết, bao gồm cả hồ sơ về ngày đặt ống.

Các ống này có thể bị quấn hoặc không được nhồi, các ống này có thể có một ống thông bên trong, và ngoài ra chúng có thể được làm nóng hoặc không được làm nóng. Ống mở khí quản được làm lạnh có thể giúp bệnh nhân thở bằng ống mở khí quản tại chỗ. Miễn là ống thông bên trong (nếu không được làm lạnh) được loại bỏ, công việc thở có thể bị giảm. Tuy nhiên, các ống được nung nóng sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng, ví dụ. U hạt, khí thũng do phẫu thuật (Shrivastava và cộng sự 2003; Powell và cộng sự 2011) và các tiêu chuẩn của ICS về chăm sóc bệnh nhân được phẫu thuật mở khí quản khuyên nên sử dụng chúng một cách thận trọng (ICSS, 2014)

Những bệnh nhân béo phì, hoặc những người có giải phẫu bất thường, hoặc lỗ mở khí quản thấp có thể yêu cầu một ống mặt bích có thể điều chỉnh dài hơn hoặc một ống có phần xa hoặc gần mở rộng cố định.

Bệnh nhân không được xuất viện sau khi được chăm sóc đặc biệt trừ khi một ống mở khí quản có ống lót bên trong được đặt tại chỗ.

Các ống mở khí quản cũng có thể có các cổng dẫn lưu dưới thanh môn để giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải do thở máy (VAP).

Loại ống được đặt phải được ghi lại rõ ràng.

Túi cấp cứu chứa một ống cùng cỡ và cỡ dưới phải để sẵn ở đầu giường.

5.2. Làm sạch lỗ mở khí quản Cho đến khi vị trí lỗ mở được tạo thành, phải làm sạch vết thương và vùng da xung quanh thường xuyên theo yêu cầu bằng natri clorid 0,9% vô trùng, sử dụng kỹ thuật vô trùng không chạm. Vị trí lấy máu tụ khô sạch sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc chữa lành vết thương. Tình trạng của vùng da xung quanh lỗ tụ máu cần được đánh giá thường xuyên để tìm các dấu hiệu nhiễm trùng và chậm lành. Điều này phải được ghi lại trong kế hoạch điều dưỡng chăm sóc quan trọng hoặc kế hoạch chăm sóc mở khí quản LTH. Việc băng bó quanh vị trí lỗ thông thường quy là không cần thiết và chỉ nên áp dụng nếu có chỉ định lâm sàng. 
 

Sau khi vết tụ máu đã lành, trách nhiệm làm sạch nó có thể được thỏa thuận giữa bệnh nhân và nhóm chăm sóc họ. Sau đó, có thể chăm sóc lỗ thoát bằng quy trình sạch bằng nước vô trùng hoặc nước đun sôi để nguội trước đó. Có thể thoa kem bảo vệ da nếu có chỉ định.

5.3. Giữ chặt ống
Các dây buộc phải được thay đổi khi bị bẩn. Ống phải được đảm bảo an toàn mà không cản trở sự trở lại của tĩnh mạch (Docherty và Bench 2002). Nên sử dụng các dây buộc bằng vải dán mở khí quản có lớp nền mềm vì chúng thoải mái hơn cho bệnh nhân. Khuyến cáo rằng quy trình này được thực hiện với 2 người, đặc biệt với những bệnh nhân bồn chồn hoặc bối rối.

5.4. Làm sạch ống nội khí quản 
Khi đặt ống mở khí quản, ống thông bên trong phải được lấy ra và làm sạch trong khoảng thời gian tối đa là 4 giờ một lần ở bệnh nhân có lồng ngực hoạt động tốt, và ít nhất 8 giờ một lần trong mọi trường hợp, bệnh nhân cần được nghỉ ngơi và ngủ.

Việc ngắt kết nối máy thở lặp đi lặp lại để thay đổi và làm sạch ống bên trong có thể dẫn đến tình trạng bỏ tuyển, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhận được mức PEEP và / hoặc áp lực hô hấp cao, và làm tăng nguy cơ VAP / nhiễm trùng. Các rủi ro và lợi ích của việc sử dụng ống thông bên trong cần được xem xét.

Khuyến cáo rằng các ống bên trong được làm sạch bằng natri clorid 0,9% vô trùng hoặc nước vô trùng bằng cách sử dụng gạc làm sạch khi cần thiết. Cũng có thể sử dụng dung dịch làm sạch mở khí quản, là một chất tẩy rửa sinh học không tạo bọt có tác dụng phá vỡ đờm và làm sạch tốt các ống dẫn lưu (có sẵn từ các nguồn cung cấp của NHS). Bệnh nhân tại nhà có thể sử dụng nước đun sôi để nguội / dung dịch vệ sinh được pha bằng nước đun sôi để nguội. Không nên dùng bồn rửa đầu giường để làm sạch khí quản; những thứ này chỉ dùng để rửa tay (DoH 2010). Nên sử dụng hộp có nắp đậy kín để bảo quản các ống phụ tùng đã được làm sạch bên trong.

5.5. Thay đổi ống mở khí quản
Sau khi hình thành đầu tiên của một đường mở khí quản, lý tưởng nhất là ống này nên giữ nguyên vị trí ít nhất từ ​​năm đến sáu ngày để cho phép hình thành một đường giữa khí quản và da.

Ống phải được thay đổi theo nhu cầu của bệnh nhân và / hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất, ít nhất 30 ngày một lần.

Các ống mở khí quản không có ống thông bên trong chỉ được để tại chỗ trong tối đa bảy ngày. Nếu cần phải mở khí quản trong thời gian dài hơn, thì nên xem xét một ống có lớp lót bên trong.

Tất cả những người hành nghề phải có bằng cấp chuyên môn phù hợp và quy trình phải nằm trong phạm vi hành nghề của họ. Trong trường hợp đây là phạm vi hành nghề mở rộng, người hành nghề phải được đào tạo phù hợp với chuyên môn của họ và được coi là có năng lực.

Tất cả bệnh nhân nên được thở oxy trước khi thay ống mở khí quản. Cân nhắc thay ống trong rạp với máy chụp cắt lớp vi tính và nội soi nếu dự đoán có bất kỳ khó khăn nào. Điều quan trọng là nếu ống mới không thể lắp vào hoặc đặt sai vị trí, cần có một quy trình đã thống nhất để xử trí tình hình, với các thiết bị và thuốc thích hợp có sẵn.

Trường hợp lỗ mở khí quản đã được thiết lập tốt và những thay đổi trước đó không có gì bất thường thì có thể không cần cho thở oxy trước. Oxy phải được cung cấp theo đơn thuốc.

5.6. Theo dõi
chụp cắt lớp dạng sóng là bắt buộc đối với bất kỳ bệnh nhân mở khí quản phụ thuộc vào máy thở.

5,7. Áp suất
vòng bít Nên sử dụng áp kế vòng bít để đo áp suất vòng bít và chúng phải được ghi lại trên biểu đồ quan sát ít nhất 4 giờ một lần và duy trì lý tưởng là khoảng 25cm H ₂ O. (Jaillette và cộng sự, 2014). Duy trì một áp lực lạm phát thích hợp của vòng bít khí quản là rất quan trọng, vì dưới mức lạm phát (<20cm H ₂ O) của vòng bít khí quản có liên quan đến viêm phổi mắc phải do máy thở (VAP) thông qua quá trình thoát hơi nước. Lạm phát quá mức (> 30cm H ₂ O) cũng có hại và góp phần gây tổn thương khí quản lâu dài (DoH 2011). Áp lực trên 30cm H ₂O đã được chứng minh là gây thiếu máu cục bộ, hoại tử thành khí quản và phá hủy sụn (Bernhard et al, 1985). Khí gây mê có thể làm tăng áp suất vòng bít (Stanley và Liu 1975). Nếu rò rỉ không khí xảy ra với áp suất vòng bít ở mức tối đa được khuyến nghị, ống mở khí quản có thể đã bị dịch chuyển hoặc có thể cần phải thay đổi: y tế hoặc các chuyên gia khác có năng lực trong quản lý mở khí quản nên xem xét bệnh nhân (ICS, 2014). Áp suất vòng bít không được vượt quá 25 cm H ₂ O. Xả vòng bít phải là kỹ thuật 2 người; khi một người làm xẹp vòng bít, người thứ hai thực hiện hút khí quản để ngăn cản việc hút. Sau khi xì hơi vòng bít, có thể nghe thấy tiếng thở ra, bệnh nhân nên yên tâm rằng điều này là bình thường. Nếu sử dụng ống khe dưới khe, thì cổng dưới khe ngắn sẽ được hút trước khi xả hơi vòng bít.

Luôn khuyến khích bệnh nhân khạc ra chất tiết của họ nếu có thể. Tư thế thẳng đứng sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đào thải chất tiết.

Hút khí quản nên được thực hiện sau khi đánh giá bệnh nhân và chỉ thực hiện nếu cần. Sau khi hút cần đánh giá thêm. Kết quả của quy trình và bất kỳ tác dụng phụ nào phải được ghi lại.

Khi nhận được ôxy, cho ôxy trước với lưu lượng cao hoặc tỷ lệ phần trăm ôxy cao hơn có thể giúp giảm thiểu tình trạng thiếu ôxy trong quá trình phẫu thuật. Ôxy phải được kê trên bảng kê đơn với liều lượng và ôxy mục tiêu được chỉ định nếu được chăm sóc ngoài môi trường chăm sóc quan trọng.

Hút khí quản được thực hiện bằng kỹ thuật vô trùng không chạm. Nên sử dụng ống thông hút nhiều mắt, có kích thước phù hợp. Áp suất hút được sử dụng không được vượt quá 120mmHg. Áp lực chỉ nên được áp dụng trong quá trình rút ống thông hút. Quy trình sẽ kéo dài không quá 10 giây.

Người ta khuyên rằng nên đeo tấm che mặt nếu không sử dụng phương pháp hút kín.

Nếu đang sử dụng ống soi khe phụ, vui lòng tham khảo SOP để biết thông tin chi tiết về hút dịch vị

7. Tạo ẩm Cần làm ẩm
bổ sung để duy trì độ ẩm tương đối của các khí hứng vào và ngăn chất tiết làm khô và tắc ống mở khí quản. Điều cần thiết là bệnh nhân được mở khí quản phải được làm ẩm đầy đủ để ngăn chất tiết khí quản trở nên cứng và đóng vảy, do đó ngăn ngừa sự cố kết, tắc nghẽn và xẹp phổi.

Trong trường hợp không cần oxy, cần cân nhắc việc tạo ẩm thông qua thiết bị trao đổi nhiệt & ẩm (HME) (thường được gọi là mũi Thụy Điển) hoặc yếm. HME có thể bị bật ra khi ho mạnh (Shelley 1996) và bị tắc nghẽn bởi các chất tiết, dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng. Không bao giờ được sử dụng chúng qua đêm và không thích hợp cho những bệnh nhân có nhiều dịch tiết. HME nên được thay ít nhất 24 giờ một lần nhưng thường xuyên hơn nếu cần thiết do dịch tiết.

Yếm / bảo vệ Buchanan / Hydrolux có thể thoải mái hơn và thích hợp để sử dụng qua đêm. Đối với bệnh nhân nằm viện, những thứ này nên được thay 24 giờ một lần. Nếu dịch tiết tăng độ nhớt thì nên sử dụng các phương pháp tạo ẩm thay thế.
Dung dịch natri clorid 0,9% 5mls (Kê đơn) thường xuyên (4-6 giờ) có thể được coi là để tăng cường thanh thải dịch tiết dày (Conway 1992, Sutton 1998) nhưng nên được sử dụng ngoài và không thay thế cho các phương pháp tạo ẩm khác.

Bolus Natri clorid 0,9% nhỏ đến 2-3ml vào ống có thể hữu ích để làm lỏng và loại bỏ dịch tiết dày ở một số bệnh nhân nhưng không nên là một thủ thuật thường quy (Hess 1999). Việc đánh giá quá trình hydrat hóa, độ ẩm và bản chất của dịch tiết nên được thực hiện bởi một bác sĩ có kinh nghiệm, người sẽ đưa ra quyết định sử dụng dung dịch nhỏ natri clorid 0,9% (Hudak 1996). Phương pháp duy trì độ ẩm quan trọng nhất là đảm bảo bệnh nhân được cung cấp đủ nước.

Ở những bệnh nhân có chất tiết đặc, khó làm sạch, có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu nhầy. Đội vật lý trị liệu hoặc đội tiếp cận có thể đưa ra lời khuyên về phương pháp tạo ẩm phù hợp nhất cho từng bệnh nhân cụ thể.

Giám sát & Đánh giá:
Độ ẩm, quan sát và điểm TIN TỨC được theo dõi từ biểu đồ phản ứng đã phân loại. Cân bằng chất lỏng được theo dõi trên biểu đồ cân bằng chất lỏng

8. Đánh giá khả năng nuốt
Bất kỳ bệnh nhân nào được đặt ống mở khí quản nên được coi là có nguy cơ khi hít phải (Dikeman & Kazandjian 1995, Tippett 2000). Trước khi bắt đầu ăn và uống, tất cả bệnh nhân nên được đánh giá bởi một nhà trị liệu ngôn ngữ và ngôn ngữ (SLT) Tất cả bệnh nhân được mở khí quản phải được chuyển đến SLT khi quyết định cai máy thở và bắt đầu ngưng thuốc an thần (GPICS , 2016) Thử nghiệm thuốc nhuộm màu xanh không còn được SLT khuyến nghị nữa. Nội soi sợi đánh giá nuốt (PHÍ) là tiêu chuẩn vàng đánh giá nuốt trong mở khí quản vì nó cho phép đánh giá quản lý nước bọt cũng như uống và có thể được thực hiện tại giường.

Mặc dù bệnh nhân có thể ăn uống khi vòng bít mở khí quản được bơm căng, nhưng họ có nguy cơ chọc hút cao hơn nhiều, và bất kỳ lần hút nào cũng sẽ im lặng. Do đó, PHÍ là cần thiết để thiết lập sự an toàn trước khi bệnh nhân có thể ăn và uống với vòng bít được bơm căng.
  
    Các dấu hiệu khó nuốt cần nhận biết sau khi đánh giá / trong quá trình uống là (NTSP, 2013):

• Ho hoặc nghẹt thở
• Tăng nhịp thở
• Mệt mỏi
• Thay đổi chất lượng giọng nói, ví dụ như âm thanh ướt
• Mức độ bão hòa O2 giảm đáng kể và hoặc thay đổi da xanh xao
• Tình trạng ngực suy giảm
• Tăng tần suất hút cần
• Bằng chứng về vật liệu đã hút khi hút
• Mất nước bọt hoặc thức ăn / chất lỏng từ miệng
• Giữ nước bọt hoặc thức ăn / chất lỏng trong miệng
• Bệnh nhân cho biết khó nuốt

Bệnh nhân cắt thanh quản sẽ được tư vấn viên hướng dẫn về nhu cầu xét nghiệm nuốt thuốc cản quang.

9. Van Muir Passy 
Van Passy Muir (PMV) là một van nói có màng kín, được thiết kế để sử dụng với các khối khí quản, giúp chuyển hướng tất cả không khí đi qua đường thở trên khi hết hạn so với các van nói trước đó chỉ đóng một phần khi hết hạn. Do đó, PMV cho phép, trong số những thứ khác, cải thiện du ngoạn của thanh quản, cải thiện bảo vệ đường thở và khôi phục áp suất dưới thanh môn. Chúng đã được chứng minh là có tác dụng cải thiện quá trình cai sữa và do đó rụng trứng. Nếu bạn đang cân nhắc việc sử dụng PMV cho bệnh nhân của mình, vui lòng tham khảo Vật lý trị liệu để được đánh giá và hướng dẫn. Nếu có dấu hiệu cho thấy bệnh nhân của bạn đang gặp khó khăn khi nuốt nước bọt, hãy liên hệ với SLT để được tư vấn về cách xả hơi vòng bít, quản lý nước bọt và phục hồi chức năng nuốt. Nếu đang sử dụng van nói, vòng bít phải được xả hơi hoàn toànluôn luôn có một lỗ rò rỉ vừa đủ qua ống.
 

10.Above Cuff Vocalisation

Âm thanh trên thanh môn (ACV) sử dụng cổng dưới thanh môn để áp dụng một luồng không khí qua thanh môn để cho phép thanh âm và nối lại thanh quản và hầu họng. ACV chỉ được thực hiện khi vòng bít được thổi phồng và có thể được sử dụng khi bệnh nhân ở bất kỳ loại hoặc mức độ thông khí nào. Vui lòng tham khảo SLT nếu bạn nghĩ rằng bệnh nhân của bạn phù hợp với ACV. Xem ACV SOP để biết thêm chi tiết về việc sử dụng ACV.

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn