Điều trị / Quản lý mở khí quản

Điều trị / Quản lý mở khí quản

11. Chăm sóc an toàn và khẩn cấp

Bệnh nhân mắc bệnh lý khí quản cần được tiếp cận với trang thiết bị thích hợp và nhân viên có kỹ năng chăm sóc và quản lý họ. Thiết bị này phải được kiểm tra hàng ngày như một phần của tiêu chuẩn mở khí quản
Khó hô hấp cần phải đánh giá khẩn cấp đường thở và xem xét liệu ống đã bị dịch chuyển (bên trong hoặc bên ngoài khí quản), hoặc bị tắc nghẽn.
Mỗi khoa chăm sóc bệnh nhân được mở khí quản phải có quy trình cấp cứu rõ ràng.

 

11.1 NHÂN VIÊN CÓ KINH NGHIỆM

Các trường hợp khẩn cấp, các biến chứng thường gặp và cách xử trí

Phần này được trích từ phần 6 các biến chứng thường gặp và xử trí cấp cứu trong “Tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân người lớn được mở khí quản tạm thời (ICS, 2014).

Các biến chứng đe dọa tính mạng chính liên quan đến mở khí quản là tắc nghẽn, vỡ và chảy máu.

Tất cả các nhân viên làm việc tại các cơ sở khám chữa bệnh nơi quản lý bệnh nhân mở khí quản phải có đủ năng lực để đánh giá và bắt đầu xử trí trong trường hợp xảy ra cấp cứu về đường thở. Những biến chứng này có thể xảy ra bất cứ lúc nào hoặc bất kỳ vị trí nào. Chúng có thể đe dọa tính mạng và có thể là thách thức đối với bệnh nhân và nhân viên.

Các biến chứng liên quan đến mở khí quản
Các biến chứng có thể được chia thành các biến chứng liên quan đến việc đặt nội khí quản (phẫu thuật hoặc qua da), các biến chứng phát sinh sau thủ thuật (thường là các ống mở khí quản bị tắc hoặc dịch chuyển) hoặc các biến chứng muộn hơn. Những điều này có thể nghiêm trọng và đôi khi gây tử vong. Những biến chứng này có thể cùng tồn tại và thường được nhóm lại như sau:

11.2. Các biến chứng ngay lập tức (giai đoạn tiền tố tụng)

• Xuất huyết (trường hợp này thường nhẹ, nhưng có thể nặng nếu tuyến giáp hoặc các mạch máu lớn của ống khí quản bị tổn thương).
• Sự chuyển vị trí đầu tiên của ống - trong các mô xung quanh khí quản hoặc đến phế quản chính, hoặc sự dịch chuyển thứ cấp, ví dụ sau khi xuất hiện cơn ho dữ dội.
• Tràn khí màng phổi.
• Tắc ống.
• Khí thũng do phẫu thuật.
• Mất đường thở trên.

11.3. Biến chứng chậm trễ (thời gian hậu phẫu <7 ngày)

• Sự tắc nghẽn ống với chất tiết hoặc máu. Có thể đột ngột hoặc từ từ.
• Dịch chuyển một phần hoặc toàn bộ ống.
• Nhiễm trùng vị trí lỗ thoát.
• Nhiễm trùng cây phế quản (viêm phổi).
• Loét và / hoặc hoại tử khí quản.
• Loét niêm mạc do di chuyển ống (do băng lỏng hoặc do bệnh nhân can thiệp).
• Nguy cơ tắc ống mo khi quan ở những bệnh nhân béo phì hoặc mệt mỏi khó vươn cổ.
• Hình thành lỗ rò khí quản
• Xuất huyết (chấn thương mô cục bộ hoặc xói mòn qua các mạch máu).

11.4. Biến chứng muộn (giai đoạn hậu phẫu muộn> 7 ngày)

•  Các u hạt của khí quản có thể gây khó hô hấp khi rút ống mở khí quản.
• Khí quản giãn, hẹp, xoang dai dẳng hoặc xẹp (nhuyễn khí quản).
• Sự hình thành sẹo-yêu cầu sửa đổi.
• Các ống bị tắc có thể xảy ra bất cứ lúc nào, đặc biệt nếu dịch tiết trở nên đặc, dịch tiết không được quản lý thích hợp (hút) và không sử dụng phương pháp tạo ẩm.
• Băng huyết.

11.5 Mở khí quản bị tắc
Việc đưa ống mở khí quản bỏ qua cơ chế làm ấm và làm ẩm tự nhiên của đường thở trên. Bệnh nhân có thể bị giảm khả năng ho hoặc tiết dịch trong, có thể tăng lên hoặc có mủ nếu bị nhiễm trùng, hoặc đặc lại nếu bệnh nhân bị mất nước. Có thể giảm thiểu rủi ro của ống mở khí quản bị tắc bằng cách làm ẩm cẩn thận, hút khí quản và chăm sóc ống bên trong. Phòng bệnh hơn chữa bệnh.

Nhân viên điều trị cho bệnh nhân được mở khí quản trong tình huống khẩn cấp cần lưu ý: không thể thực hiện việc thông khí bằng 'túi và mặt nạ' qua miệng và mũi bằng ống mở khí quản có vòng bít tại chỗ.

11.6 Ống mở khí quản
bị lệch Các ống mở khí quản có thể bị dịch chuyển một phần hoặc toàn bộ, có thể di chuyển ra khỏi lỗ khí hoặc vào mô mềm của cổ. Ống có thể bị dịch chuyển do ho, trọng lượng của ống và mạch thở hoặc do bệnh nhân can thiệp. Dịch chuyển một phần ống nguy hiểm hơn vì không phải lúc nào ống có vấn đề cũng rõ ràng.

Để hỗ trợ giữ cho ong mo khi quan ở đúng vị trí, các ống phải được lựa chọn cẩn thận và lắp vào, bảo đảm cẩn thận và theo dõi.

Chụp mũ dạng sóng là bắt buộc đối với bất kỳ bệnh nhân mở khí quản phụ thuộc vào máy thở.

 

Huyền thoại đến con số

a. Ống mở khí quản di chuyển ra ngoài kèm theo biến dạng vòng bít.
b. Ống mở khí quản trong các mô trước khí quản

Nếu rò rỉ không khí xảy ra với áp suất vòng bít ở mức tối đa được khuyến nghị, đường mở khí quản có thể đã bị dịch chuyển hoặc có thể yêu cầu thay đổi: y tế hoặc các chuyên gia khác có thẩm quyền trong quản lý đường mở khí quản nên xem xét bệnh nhân. (ICSS, 2014)

11.7 Xuất huyết
Thông thường một số trường hợp chảy máu sẽ xảy ra sau khi thực hiện phẫu thuật mở khí quản.

Điều này thường giải quyết trong vòng vài ngày. Chảy máu đôi khi có thể nghiêm trọng hoặc thậm chí gây tử vong. Chảy máu có thể do khí quản, khí quản hoặc các mô xung quanh và có thể do chấn thương trực tiếp các mô, thủng, nhiễm trùng hoặc chấn thương các mạch máu lân cận hoặc ống hoặc vòng bít ăn mòn vào các mô hoặc mạch xung quanh theo thời gian. Chảy máu cũng có thể xuất phát từ phổi và trở nên rõ ràng khi hút khí quản. Những vấn đề này phức tạp khi có rối loạn đông máu.

Nếu tắc nghẽn đường thở xảy ra do cục máu đông trong đường thở (xác định nếu có thể bằng ống nội soi) thì có thể phải hút trực tiếp ống khí quản bằng ống hút để loại bỏ nó.

Các cục máu đông lớn sẽ không đi qua ống thông hút hoặc kênh hút phạm vi sợi quang. Có thể cần phải hút trực tiếp vào ống khí quản và / hoặc ống được lấy ra bằng cách hút.

Không thực hiện nhiều lần việc hút thai bằng ống thông thông thường, vì việc chậm trễ rút ống mở khí quản bị tắc có thể gây ra tình trạng thiếu oxy, dẫn đến bệnh tật nghiêm trọng hoặc thậm chí có thể gây tử vong. Ở giai đoạn này, ống mở khí quản phải được rút ra. Khí quản có thể được hút trực tiếp sau khi ống được rút ra.

Có thể cần đặt nội khí quản trực tiếp (dưới sự hướng dẫn của sợi quang) với một ống nội khí quản không cắt và hút sau đó áp trực tiếp vào ống nội khí quản để cố gắng loại bỏ cục máu đông gây tắc nghẽn. Có thể cần lặp lại quy trình này và có thể phải áp dụng phương pháp hút theo cách này cho cả hai phế quản chính.

Một lỗ rò khí quản-động mạch có thể xảy ra nếu ống ăn mòn vào động mạch cánh tay.

Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng có liên quan đến việc đặt ống thấp hơn trong khí quản. Có thể có cảnh báo hoặc chảy máu 'lính canh'. Bất kỳ xuất huyết nào cũng nên tiến hành kiểm tra sợi quang của khí quản.

Nếu nghi ngờ chảy máu động mạch, cần tiến hành khám ngay với bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm và các biện pháp hồi sức có sẵn. Xuất huyết động mạch có thể gây tử vong nhanh chóng. Giảm lạm phát của vòng bít ống mở khí quản hoặc vòng bít ống nội khí quản, hoặc áp lực kỹ thuật số trong lỗ khí có thể giúp cố định điểm chảy máu, trước khi xử trí phẫu thuật dứt điểm.

11.8 Mở khí quản Cờ đỏ Cờ đỏ
Mở khí quản 'Cờ đỏ' được sử dụng như một tín hiệu cảnh báo rằng một vấn đề đã, hoặc sắp xảy ra và cần phải xử lý. Cần phải có người có thẩm quyền đánh giá kịp thời và có thể chỉ định kiểm tra bằng sợi quang về vị trí của ống mở khí quản để xác nhận vị trí chính xác trong khí quản. Tất cả các nhân viên chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh mở khí quản phải nắm rõ các dấu hiệu cảnh báo này. Như với tất cả các đánh giá về bệnh nhân không khỏe mạnh, đánh giá ABCDE bao gồm việc đảm bảo đường thở được cấp bằng sáng chế, bao gồm đánh giá ống mở khí quản nếu có.

Cờ đỏ bao gồm:
1. Đường hàng không

a. Một ống thông hút không dễ đi vào khí quản
b. Một dấu vết chú thích thay đổi, không đầy đủ hoặc không có
c. Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản bị còng đột ngột có thể nói chuyện hoặc tiếng ồn hoặc bọt khí phát ra từ đường hô hấp trên (ngụ ý khí thoát ra gần và vòng bít không còn 'bịt kín' khí quản)
d. Yêu cầu thường xuyên đối với việc lạm phát (quá mức) vòng bít để tránh rò rỉ khí
e. Đau tại vị trí mở khí quản
f. Có thể nhìn thấy ống mở khí quản bị dịch chuyển. Nếu đây là một ống mặt bích có thể điều chỉnh được, hãy kiểm tra xem nó được định vị lần cuối ở đâu (ở độ dài bao nhiêu?)
G. Chảy máu tích cực từ ống hoặc lỗ thoát

2. Thở

a. Tăng hỗ trợ máy thở hoặc tăng nhu cầu oxy
b. Suy hô hấp
c. Khí thũng do phẫu thuật (dưới da) (khí trong mô mềm)
d. Bệnh nhân phàn nàn rằng họ không thở được hoặc khó thở
e. Nghi ngờ về sự hút thuốc (thức ăn được hút vào bồn cầu khí quản - cho thấy rằng vòng bít không hoạt động đầy đủ)

3. Tuần hoàn hoặc bất kỳ suy giảm lâm sàng chung nào khác

a. Cấp cứu đường thở có thể dẫn đến trụy tim mạch.
b. Lo lắng, bồn chồn, kích động và nhầm lẫn cũng có thể do vấn đề về đường thở.

11.9 Các biến chứng khác sau phẫu thuật mở khí quản

Nhiễm trùng cục bộ
Lỗ tụ là một vết thương mổ hở và việc chăm sóc vết thương thường quy được đề cập ở trên.
Khu trú với hệ thực vật đường hô hấp là không thể tránh khỏi và đôi khi nhiễm trùng tại chỗ nghiêm trọng hơn có thể phát triển, có thể tiến triển thành viêm mô tế bào lan rộng hoặc viêm trung thất. Điều này phổ biến hơn với các thủ tục phẫu thuật mở do sự tiếp xúc và bóc tách của phẫu thuật nhiều hơn. Kháng sinh toàn thân và phẫu thuật không thường xuyên là bắt buộc.

Tổn thương khí quản / Thiếu
máu cục bộ Niêm mạc Áp lực trên 20 cm H2O có nguy cơ gây tổn thương niêm mạc khí quản do thiếu máu cục bộ. Các ống mở khí quản hiện đại có vòng bít áp suất thấp, mở rộng trên một diện tích bề mặt lớn hơn; tuy nhiên vẫn nên tránh lạm phát quá mức. Áp suất trong vòng bít phải vừa đủ để tránh rò rỉ không khí và bịt kín đường thở chống lại sự hít thở

Tổn thương niêm mạc trực tiếp cũng có thể xảy ra do kỹ thuật hút khí quản kém, ống không vừa vặn hoặc ống di chuyển quá mức trong khí quản. Những vấn đề như vậy có thể được biểu hiện bằng sự phát triển của u hạt và hẹp ở trên hoặc dưới lỗ mở khí quản.

11.10 Xử trí khẩn cấp đường thở của bệnh nhân bằng phẫu thuật mở khí quản hoặc cắt thanh quản. 

Xử trí các trường hợp khẩn cấp liên quan đến mở khí quản (và cắt thanh quản) được tóm tắt trong Hướng dẫn đa ngành về xử trí các trường hợp cấp cứu mở khí quản và cắt thanh quản. Gây mê 2012; 67: 1025-41.

Các thuật toán được kết hợp với các dấu hiệu đầu giường, cho phép hiển thị rõ ràng thông tin cần thiết và có sẵn ngay lập tức cho người ứng cứu trong trường hợp khẩn cấp, bao gồm các chi tiết chính về bản chất và ngày mở khí quản, phương pháp tạo lỗ thông và chức năng của bất kỳ 'lưu chỉ khâu. ' Các thuật toán mã hóa màu sắc và các dấu hiệu đầu giường riêng biệt có sẵn cho những bệnh nhân có đường thở trên có khả năng được cấp bằng sáng chế và những người đã cắt thanh quản.

Hai nguyên tắc chính

• Cho bệnh nhân thở oxy được ưu tiên (không nhất thiết phải đảm bảo đường thở ngay lập tức và dứt điểm, trừ khi được yêu cầu thở oxy)
• Hỗ trợ có tay nghề nên được tìm kiếm sớm.

Các thuật toán chung bao gồm phần lớn các tình huống lâm sàng phổ biến và dễ dàng đảo ngược phát sinh. Ngay cả trong các tình huống phức tạp, cần tuân thủ các nguyên tắc quản lý đường thở chính.

Người phản ứng chính (thường là y tá, bác sĩ cấp dưới hoặc chuyên gia y tế đồng minh) cần phát hiện các vấn đề về đường thở, để đánh giá sự thông thoáng khí quản và đường thở cũng như cung cấp oxy cấp cứu cơ bản.

Người phản ứng thứ cấp (thường là bác sĩ gây mê, bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ phẫu thuật đầu và cổ hoặc bác sĩ chuyên khoa) sẽ có các kỹ năng quản lý đường thở thông thường và cũng sẽ được hướng dẫn sử dụng các kỹ năng trong xử trí mở khí quản hoặc lỗ thông. Những kỹ năng này sẽ bao gồm kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường mũi (bao gồm cả những trường hợp đặt nội khí quản khó), khả năng sử dụng ống nội soi sợi quang để đánh giá hoặc thay thế ống mở khí quản và khả năng thực hiện và quản lý một phẫu thuật cấp cứu đường thở hoặc mở khí quản.

Các thuật toán có thể áp dụng cho bất kỳ tình huống khẩn cấp hoặc khẩn cấp nào xảy ra ở một bệnh nhân được phau thuat mo khi quan hoặc cắt thanh quản.

Các thuật toán tương tác với các liên kết video đến từng bước quan trọng có sẵn trên trang web www.tracheostomy.org.uk, trong các ứng dụng Điện thoại Thông minh (NTSP) và được giải thích trong các tài nguyên học tập điện tử liên quan.

11.11 Các lưu ý đặc biệt Các
trường hợp cấp cứu cắt khí quản ở bệnh nhân ICU thường liên quan đến việc dịch chuyển một ống có khả năng đã được đặt qua da.

Các lỗ khí qua da thường không trở thành các vết tích trong 7-10 ngày sau khi chèn lần đầu. Điều này có thể khiến việc lắp lại ống đã bị dịch chuyển sớm trở nên khó khăn hoặc không thể thực hiện được. Các chi tiết đầu giường về bản chất và ngày mở khí quản nên hướng dẫn người trả lời.

Xử trí đường thở trên thông thường có thể an toàn hơn và dễ dàng hơn khi xử trí một ống mở khí quản mới hình thành, qua da, đã di dời. Đối với những bệnh nhân có đường thở trên khó, đã biết (bao gồm cả đường thở trên không có ở bệnh nhân cắt thanh quản), kế hoạch xử trí cấp cứu phải được lập trước, thông báo và ghi lại nơi họ có thể tiếp cận được.

12. Cai sữa
Quyết định bắt đầu cai sữa cho bệnh nhân được thực hiện trên cơ sở cá nhân sau khi MDT đánh giá và lập một kế hoạch rõ ràng trước khi thực hiện quy trình. Điều này sẽ liên tục được đánh giá lại và cập nhật dựa trên nhu cầu cá nhân của bệnh nhân. Bệnh nhân phải được tham gia vào quá trình và được giải thích đầy đủ và trấn an về các thủ tục.

Một ống mở khí quản nên được loại bỏ ngay khi không còn cần thiết.

Phải xác định rõ cá nhân hoặc đội ngũ nào chịu trách nhiệm quản lý phẫu thuật mở khí quản, đặc biệt nếu đó không phải là chuyên khoa chịu trách nhiệm chính trong việc chăm sóc bệnh nhân.

Việc xem xét nhu cầu mở khí quản và lập kế hoạch cai sữa nên là một phần của đánh giá hàng ngày. Một số bệnh nhân có thể chịu đựng được sự ngưng tụ nhanh chóng, đặc biệt nếu thời gian thông khí của họ ngắn hoặc nếu họ không mắc các bệnh lý nghiêm trọng về phổi hoặc đường thở hoặc các vấn đề thần kinh cơ. Những người khác, đặc biệt là những người có bệnh tim phổi tiềm ẩn, yếu cơ, suy nhược thần kinh, phù nề đường hô hấp trên hoặc các vấn đề về quản lý dịch tiết đường thở, sẽ mất nhiều thời gian hơn để cai sữa và điều quan trọng là quá trình này phải có kế hoạch và tuần tự.

Một danh sách kiểm tra để sử dụng trước khi bắt đầu cai sữa nên chắc chắn:

• Đường thở trên có được cấp bằng sáng chế không? (có thể yêu cầu đánh giá nội soi)
• Bệnh nhân có thể duy trì và bảo vệ đường thở của họ một cách tự phát không?
• Họ có được hỗ trợ thông gió không? *
• Chúng có ổn định về mặt huyết động học không?
• Họ không bị sốt hoặc nhiễm trùng đang hoạt động?
• Bệnh nhân có thường xuyên tỉnh táo không?
• Họ có bị ho mạnh liên tục (có thể ho ra khỏi ống hoặc vào miệng) không?
• Họ có quyền kiểm soát nước bọt khi có hoặc không có khả năng nuốt thành thạo?
• Có quy trình nào được lên kế hoạch yêu cầu gây mê trong vòng 7-10 ngày tới không?
• Bệnh nhân này có gây lo lắng cho bất kỳ bác sĩ chăm sóc sức khỏe nào không?
• Chúng ta có thể hỗ trợ quá trình cai sữa một cách an toàn trong môi trường lâm sàng hiện tại của bệnh nhân không? Dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa, có thể cắt cơn cho một số bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp không xâm lấn liên tục thông qua mặt nạ hoặc mặt nạ mũi ”. (ICS 2014)

13. Rụng khí quản
Cần cẩn thận khi làm xẹp vòng bít ống mở khí quản vì dịch tiết có thể đọng lại phía trên vòng bít. Trước khi thực hiện các giải thích thủ tục nên được đưa ra cho bệnh nhân. Nếu có lỗ thoát nước dưới âm đạo, nên hút dịch tiết trước khi xả hơi vòng bít. Giảm phát vòng bít nên là kỹ thuật 2 người; khi một người làm xẹp vòng bít, người thứ hai thực hiện hút khí quản để ngăn cản việc hút. Sau khi xì hơi vòng bít, có thể nghe thấy tiếng thở ra, bệnh nhân nên yên tâm rằng điều này là bình thường. Quyết định cố gắng cắt lọc nên được thực hiện với MDT chăm sóc cho bệnh nhân.

Mỗi khu vực nên tuân theo giao thức của họ để khử nước.

Quá trình tách lọc nên được bắt đầu vào buổi sáng để cho phép đánh giá toàn bộ thời gian khi MDT có sẵn.

14. Xuất viện về cộng đồng với ống mở khí quản
Lập kế hoạch xuất viện hiệu quả dựa trên đánh giá của từng cá nhân về nhu cầu của bệnh nhân sẽ giúp tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình chuyển tiếp suôn sẻ từ bệnh viện vào cộng đồng. Bệnh nhân và bất kỳ người chăm sóc bổ sung nào phải được đào tạo và tự tin trong việc thực hiện tất cả các khía cạnh của chăm sóc ống mở khí quản trước khi xuất viện. Hộ chiếu mở khí quản có sẵn như một công cụ hỗ trợ liên lạc.

T

Nguồn gốc

Mục tiêu:	Rằng tất cả bệnh nhân hoặc thân nhân nhận được thông tin về nhu cầu phẫu thuật mở khí quản. Rằng tất cả các bệnh nhân trong LTH có ống mở khí quản sẽ được đánh giá và phân phối nhu cầu chăm sóc của họ theo kế hoạch chăm sóc đã thỏa thuận. Việc chăm sóc sẽ được thực hiện một cách an toàn và kịp thời theo kế hoạch cá nhân của bệnh nhân với mọi sai lệch so với kế hoạch chăm sóc được ghi lại một cách chính xác. Việc chăm sóc sẽ được ghi lại và đánh giá. Các hướng dẫn và năng lực sẽ được cung cấp cho tất cả nhân viên để hỗ trợ họ thực hành an toàn.
Tình trạng lâm sàng:	Quản lý lưu thông hàng không
Nhóm bệnh nhân mục tiêu:	Bệnh nhân cần mở khí quản để xử trí đường thở
(Các) nhóm chuyên môn mục tiêu:	Bác sĩ chăm sóc thứ cấp Y tá chăm sóc thứ cấp Chuyên gia y tế đồng minh

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn