Mở khí quản trong COVID-19: Ai, Khi nào, Bằng cách nào?

Mở khí quản trong COVID-19: Ai, Khi nào, Bằng cách nào?

Mở khí quản bằng COVID-19: Nhiều cơ hội, bằng chứng hạn chế

Bởi Andrew DeMaio, MD và David Feller-Kopman, MD

Hãy bắt đầu với một trường hợp - điều đáng tiếc là chúng ta đã thấy quá thường xuyên trong vài tháng qua.

Một người đàn ông 61 tuổi bị ESRD đang chạy thận nhân tạo và trước đó bị thuyên tắc phổi đã được đưa vào ICU để điều trị ARDS do COVID-19. Anh ấy đã được đặt nội khí quản và thở máy với tỷ lệ P/F ban đầu là 110. Anh ấy yêu cầu điều trị và phong tỏa thần kinh cơ, mặc dù quá trình trao đổi khí của anh ấy đã được cải thiện trong vài ngày qua. Bé yêu cầu hỗ trợ máy thở vừa phải với FiO2 50% và PEEP 12 cmH2O. Anh ta đang truyền heparin và không dùng thuốc vận mạch. Đó là ngày thứ 12 của quá trình thở máy và bác sĩ chuyên khoa tư vấn cho nhóm của bạn về những rủi ro và lợi ích của việc mở khí quản. Bạn đề xuất món gì?

Tiểu sử

Trong nhiều tháng qua, các bệnh viện trên thế giới đã chứng kiến ​​số lượng bệnh nhân suy hô hấp do COVID-19 chưa từng có. Các nghiên cứu hiện tại cho thấy rằng 10-15% bệnh nhân nhập viện với COVID-19 cần thở máy xâm nhập (1-3), thường xuyên trong thời gian dài.

Trước đại dịch, bệnh nhân thường được xem xét mở khí quản sau ít nhất 10 ngày thở máy (5), mặc dù COVID-19 có một số yếu tố gây biến chứng. Cụ thể là, liệu phẫu thuật mở khí quản sớm hơn có thể giải phóng nguồn lực vào thời điểm mà công suất ICU đã đến bờ vực? Hay nguy cơ lây truyền vi-rút nên trì hoãn việc mở khí quản cho đến khi bệnh nhân được cho là ít lây nhiễm hơn, và tăng nguy cơ biến chứng do đặt nội khí quản xuyên thanh quản kéo dài?

Hãy cùng xem nhanh từng mặt của câu chuyện…

Để mở khí quản

Một số lợi ích của việc mở khí quản đã được chứng minh rõ ràng trong chăm sóc quan trọng, bao gồm khả năng giảm an thần (6), cải thiện sự bài tiết và thúc đẩy khả năng vận động sớm (7). Các lợi thế tiềm năng khác của phẫu thuật mở khí quản còn nhiều tranh cãi. Ví dụ, một số nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (8) và thời gian thở máy (9) trong khi những nghiên cứu khác trái ngược với những kết quả này. Ngoài ra, một nghiên cứu thậm chí còn đề xuất lợi ích tử vong khi phẫu thuật mở khí quản sớm (10), mặc dù điều này không được lặp lại trong thử nghiệm TracMan tiếp theo (11). Tuy nhiên, một số lượng lớn bằng chứng nêu bật những lợi thế tiềm năng của phẫu thuật mo khi quan.

Ngoài những lợi ích trong dân số bệnh nặng nói chung, phẫu thuật mở khí quản có thể mang lại lợi ích gia tăng ở những nhóm dân số chuyên biệt, bao gồm cả những người bị chấn thương sọ não và chấn thương đa hệ thống do họ có khả năng phải thở máy kéo dài (12). Bệnh nhân có COVID-19 có thể đạt được những lợi ích tương tự do tỷ lệ suy hô hấp kéo dài cao, nhu cầu an thần cao và mê sảng kéo dài / phân nhánh nhận thức thần kinh không?

Nhiều tổ chức đã khuyến nghị một chiến lược rút nội khí quản thận trọng do tỷ lệ đặt lại nội khí quản cao và nguy cơ lây lan virus liên quan. Điều này có thể làm căng thẳng thêm nguồn lực chăm sóc đặc biệt hạn chế, bao gồm cả máy thở cơ học và thuốc an thần. Trong bối cảnh này, việc thực hiện phẫu thuật mở khí quản ở những ứng viên thích hợp có khả năng giải phóng các nguồn lực trong toàn bộ hệ thống y tế. Điều này có thể đóng một vai trò nào đó trong quyết định dựa trên các yếu tố địa phương.

Chống lại việc mở khí quản

Đầu tiên và quan trọng nhất, việc thực hiện thủ thuật mở khí quản khiến nhân viên y tế có nguy cơ nhiễm SARS-CoV-2 vì thủ thuật mở khí quản là một thủ thuật tạo ra khí dung. Trên thực tế, một đánh giá có hệ thống đánh giá tình trạng nhiễm trùng của các nhân viên y tế trong đợt dịch SARS-CoV “nguyên thủy”, mở khí quản làm tăng nguy cơ lây truyền vi rút với tỷ số chênh là 4,2, chỉ đứng thứ hai về độ lớn so với đặt nội khí quản (tỷ số chênh 6,6) (13) . Ngay cả khi quy trình được thực hiện thành thạo với thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp (PPE), một số rủi ro vẫn còn, vì sự nhiễm bẩn thường xảy ra trong quá trình pha chế PPE (14).

Ngoài ra, phau thuat mo khi quan chỉ có lợi cho những người qua khỏi cơn bệnh nguy kịch. Rất khó dự đoán bệnh nhân nào bị suy hô hấp do COVID-19 sẽ phải thở máy kéo dài (> 14-21 ngày). Do đó, các hướng dẫn đã khuyến cáo trì hoãn mở khí quản cho đến khi bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng (15).

Cuối cùng, mở khí quản có liên quan đến một số biến chứng tiềm ẩn (16). Đáng chú ý nhất, chảy máu liên quan đến thủ thuật có thể được tăng lên ở một quần thể bị rối loạn đông máu gây ra bởi COVID-19 (17). Ngoài ra, nhiều bệnh nhân đang được điều trị chống đông máu cho các chỉ định khác nhau bao gồm cả tiêu huyết khối tĩnh mạch (như ở bệnh nhân của chúng tôi) hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO). Các biến chứng liên quan đến mở khí quản có thể tăng lên ở những quần thể này (18, 19).

Vị trí và kỹ thuật

Mở khí quản có thể được thực hiện bằng kỹ thuật phẫu thuật mở (ST) hoặc kỹ thuật nong qua da (PDT). Thiếu bằng chứng để hỗ trợ dứt điểm một loại này so với loại kia, và trước khi xảy ra đại dịch đã cho thấy một tỷ lệ tương tự về các biến chứng tổng thể giữa ST và PDT (20). Hơn nữa, một số sửa đổi mới đối với mở khí quản (21) và qua da (22, 23) đã được đề xuất để giảm quá trình phun khí dung của virus và cải thiện tính an toàn. Chuyên môn địa phương nên xác định phương pháp tiếp cận nào được sử dụng.

Nếu nguồn lực cho phép, phẫu thuật mở khí quản nên được thực hiện tại giường bệnh trong phòng áp suất âm trong ICU. Ngoài ra, ST có thể được thực hiện trong phòng phẫu thuật (với người phục vụ có nguy cơ phơi nhiễm liên quan đến vận chuyển bệnh nhân).

Nên giới hạn số người trong phòng và PPE nâng cao (mặt nạ lọc không khí (PAPR)) được hỗ trợ, nếu có (24). PPE dường như có hiệu quả - một số nhóm đã báo cáo trải nghiệm của họ với phương pháp mở khí quản COVID-19 mà không có bất kỳ sự lây truyền nào được báo cáo cho nhân viên y tế (22, 25).

Nghị quyết

Vì bệnh nhân này được cho là sẽ phải thở máy liên tục, anh ta đã trải qua PDT trong phòng chăm sóc đặc biệt áp suất âm mà không có biến chứng. Việc chống đông máu được tiến hành theo thủ tục vì sự kiện thuyên tắc huyết khối của anh ấy ở xa. Sau đó, nhu cầu an thần của anh ấy giảm xuống và bệnh não của anh ấy dần dần được cải thiện. Anh ta đã được chuyển đến một LTACH để giải phóng máy thở và phục hồi chức năng.

Bình luận

Phải thừa nhận rằng đây là một trường hợp khá đơn giản nhưng rất hữu ích để làm nổi bật các điểm quyết định có liên quan. Mặc dù một số người có thể muốn đợi lâu hơn để cho phép giảm tải lượng vi rút, nhưng thời gian này có vẻ phù hợp và phù hợp với thực tiễn trước COVID-19.

Tại thời điểm bài đăng này, một số nhóm đã đưa ra các tuyên bố hoặc hướng dẫn liên quan đến phẫu thuật mở khí quản trong COVID-19, bao gồm hội đồng chuyên gia quốc tế (15), CHEST / AABIP / AIPPD (24), và Học viện Tai mũi họng Hoa Kỳ và Phẫu thuật Đầu và Cổ ( 26), trong số những người khác. Nếu bạn có một phút, vui lòng xem qua các khuyến nghị chính thức để trình bày những điểm chúng tôi có thể chưa đề cập ở đây.

Liên hệ đơn vị phân phối các thiết bị y tế gia đình và bệnh viện tại Việt Nam

Công ty TNHH thương mại quốc tế MERINCO

Văn phòng giao dịch: Phòng 2304, toà nhà HH2 Bắc Hà. Số 15 Tố Hữu, Thanh Xuân, Hà nội.

ĐT : 02437765118

Email: merinco.sales@gmail.com

WEBSITE: www.merinco.vn / www.meplus.vn / merinco.com.vn